顱腦損傷引起的腦膿腫，此條款界定得比較明確，只限于外傷后的腦膿腫。在司法鑒定中要注意的重點是，患者的外傷是否有足夠的程度并發腦膿腫。因為腦膿腫發生的原因也是很復雜的，是多種原因誘發的一種繼發性感染性疾病，腦外傷只是其中一個原因。所以在鑒定的時候一定要對該疾病從多方面綜合分析考慮，分析患者的外傷與膿腫是否能構成明確的因果關系，并不都完全需要是直接的因果關系，只要是構成間接的因果關系，是外傷所導致的誘發性及繼發性也可以鑒定為外傷性腦膿腫。所以對于此種損傷并發癥鑒定時一定要慎重。

　　對于此條款在司法鑒定中主要掌握的要點是，只要是臨床上能明確診斷是此次事件外傷所導致的腦膿腫，就可以鑒定為重傷二級，不需要有神經系統的癥狀及體征，也不需要有手術的指征或必須實施手術及相關的后遺癥等。

　　在司法實踐中比較容易發生爭議的腦膿腫有以下幾種情況：首先是腦開放性損傷或閉合性損傷后，有局部的感染形成，但是并沒有出現神經系統的陽性體征，只是在特殊儀器的檢查中發現腦內有局限性小的液平段，經過對癥治療局部感染及相56

　　關的臨床癥狀消失，即使臨床上診斷為局限性腦膿腫的，也不能用此條款進行司法鑒定。

　　一、在司法鑒定時要注意以下幾點

　　(一)如果屬于開放性顱腦損傷的，要注意有無對創口清創不徹底的情況。注意觀察及檢查腦內有無異物存留，以碎骨片、木屑、毛發、泥土、致傷物的斷片等，因為這些異物最易引發腦膿腫。

　　(二)對于開放性顱骨骨折及硬腦膜破裂性的損傷，要注意清創后有無傷口感染。如果有感染存在，再加上機體的抵抗力下降，致使炎癥向腦內擴散，這是造成腦膿腫的常見原因之一。

　　(三)如果傷者是顱底骨折伴有腦脊液漏的，也是造成腦膿腫發生最為常見的原因，特別是腦脊液漏長期不愈的病例更要注意診斷，因為腦脊液漏長期不愈，細菌可以直接進入顱內造成感染灶。

　　(四)需要特別注意腦損傷灶周圍的血管內形成細菌栓子，這些栓子可以直接進行腦內形成腦膿腫。

　　(五)有些閉合性顱腦損傷也是可以出現腦膿腫的并發癥。因為腦的挫傷、出血、液化及梗死等，如果機體抵抗力下降后，局部也是細菌滋生的良好環境。還有一些離顱腦較遠的身體其他部位的嚴重損傷，由于局部人嚴重感染，膿栓完全可以通過血液循環到達腦內，對于這一點也不能完全排除是外傷性腦膿腫。

　　對于開放性顱腦外傷后發生感染，通過客觀檢查發現有比較小的感染病灶的，其臨床表現上只是感染性體征，并沒有明顯的定位性病變及壓迫體征的，原則上不要適用本條款，可以適用顱內感染的條款進行鑒定。

　　二、一般性司法評定要點

　　(一)病史情況：有明確的顱腦損傷史，一般的在外傷后一周開始發病，亦可在數周或數月才出現臨床癥狀。

　　(二)常見臨床癥狀：發病后，全身癥狀有時比較明顯和嚴重，伴有腦膜炎或腦膜腦炎者可有畏寒、發高熱、劇烈頭疼、惡心、嘔吐、意識障礙、腦膜刺激征、白細胞增高等。急性期癥狀一般2—3周后逐漸減輕，間隔時間長短不等的無癥狀期后逐漸出現顱內壓增高和局部腦損害的癥狀和體征。

　　(三)常見臨床體征：有突出的顱內壓增高的臨床癥狀及體征，頭痛呈持續性，陳舊性加劇，血壓升高，嘔吐頻繁、視力模糊等。出現局灶性腦損害的癥狀和體征，有明顯的顱內點位性病變，例如腦部定位征。

　　(四)超聲波檢查：在腦膿腫的臨床診斷中，顱腦超聲波檢查是一種既經濟又方便的方法，無論是大小醫院都有此種比較簡易的設備，在檢查中大腦半球可顯示中線波向對側移位或者出現腦膿腫液平段。

　　(五)腦電圖檢查：在腦膿腫的診斷中使用腦電圖檢查的方法，只是一種常規 57

　　的方法，用此方法并沒有特異性價值，但是在鑒別診斷上有一定的作用。特別是腦膿腫出現癲癇的情況下用腦電圖有特異性診斷價值，在膿腫處可顯現局灶性慢波，對大腦半球膿腫有定位意義。

　　(六)腦脊液檢查：本病做腦脊液的檢查一方面可以作出輔助的臨床診斷，另一方面更主要的還是能做出鑒別診斷。在腦脊液中以中性白細胞增多，以中性多核細胞為主，蛋白相對增高，糖降低。

　　(七)腦血管造影檢查方法：腦膿腫在診斷不太確切的情況下做腦血管造影的方法，對大腦半球膿腫診斷率較高。并且也可以進行鑒別診斷。

　　(八)腦CT掃描檢查：是診斷腦膿腫的主要方法。CT可以顯示膿腫的具體部位、數目、大小及形態。

　　(九)X線表現：平片檢查無特征性改變，可查到乳突、鼻旁竇的炎性灶，對顱骨缺損、顱內骨碎片和金屬異物等顯示清楚，可幫助查到腦膿腫的原因。慢性腦膿腫可顯示出膿腫壁有鈣化。顱內高壓者若發生在小兒，可出現顱骨縫分離，成人表現為蝶鞍骨質輕度吸收和松果體鈣斑移位。

　　(十)磁共振檢查表現：磁共振對腦腔腫的檢查比較準確可靠，可以檢查出膿腫的發展期。

　　(十一)數字減影血管造影表現：依據血管移位和無血管區來判斷膿腫部位。急性膿腫階段主要引起血管炎和血管痙攣，可有腦動脈分支的節段狹窄或者擴張，主要在腦的表面分支，動、靜脈排空延遲并異常迂曲?；撾A段相當于亞急性期，可見有均勻的膿腫染色及相對無血管區，靜脈排空延遲。

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