顱底骨折，伴腦脊液漏持續4周以上

　　臨床上所見到的顱底骨折，有多發性顱底骨折、單發性顱底骨折、后顱凹環形骨折，無論是什么類型的骨折，在臨床上都有可能伴發腦脊液外漏，這種腦脊液漏36

　　一般是可以治愈的，如果在醫療終結后仍不能治愈的就稱為腦脊液漏后遺癥。在本條款中規定了腦脊液漏要持續4周以上。

　　對于本條款中所規定的兩個構成要件中，顱底骨折是首要的，如果沒有顱底骨折這個先決條件，其他的附加條件即使都具備也不能引用本條款。所以顱底骨折是構成本條款的前提。其次就是伴有腦脊液漏持續4周以上。

　　對于顱底骨折伴有腦脊液漏的鑒定標準就是從傷口所流出的液體一定要含有腦脊液漏的成分，一定要有臨床檢驗來確定，并且要跟蹤化驗檢查到4周以上的時間(其中含第28天)。

　　顱底骨折伴腦脊液漏的持續4周的就町做出鑒定意見。

　　顱底骨折多是由間接暴力所致，直接暴力打擊不到底骨。顱前凹和顱中凹骨折可發生腦脊液漏，輕的可以在醫療終結期間內或幾周內自愈，重的則長期不愈，形成腦脊液漏的后遺癥。顱底骨折極易引起顱神經損傷，并出現相應顱神經損傷癥狀和體征。

　　一、臨床診斷及傷害程度評定要點

　　(一)有明確的頭顱外傷史

　　這種外傷可以是作用于頭顱部的間接暴力，也可以是作用于頭顱部的直接暴力。顱底骨折90%的是間接暴力形成，直接暴力造成的極少。間接外界暴力多是打擊到顱底以外的部位，由于作用力的傳導致使顱底骨折。

　　(二)顱底骨折的臨床癥狀和體征

　　1.顱前凹骨折的臨床癥狀及體征：眶周皮下及球結合膜下瘀血，鼻流血或血性腦脊液。出現此種癥狀和體征的原因是顱前凹骨折線常在篩板及眶頂，骨折后血液順骨折線流入眼眶周圍及結膜下，此處組織比較疏松，血液容易擴散，故易形成“眼鏡式”瘀血斑，有的參考書上也叫“熊貓眼”。傷者如果顱前凹的篩板出現骨折，極易傷及嗅神經，造成嗅覺喪失;也可以發生視神經損傷的癥狀;如果眼球后部出血嚴重的，可出現眼球運動受限，甚至呈眼球突出的表現。篩板骨折或額竇骨折，可使硬腦膜破裂，腦脊液即可從硬腦膜的破裂口流出、順著骨折線流到鼻腔并流到體外。有的腦脊液也可以從眼內流出。

　　2.顱中凹骨折的臨床癥狀及體征：顱中凹骨折后有不同程度的外耳道出血，流出的血液多數呈粉紅色，主要由于血液中混合有腦脊液的原因，化驗檢查有腦脊液成分。外耳道流出的血性腦脊液幾天或數周后可以自行中止，但也可以形成腦脊液耳漏。耳后乳突區皮下瘀血，可以出現典型的皮下瘀血斑。有的病人腦脊液可以從咽部流出，蝶骨骨折可以在咽后壁形成血腫。

　　如果發生蝶鞍骨折時，可致頸內動脈海綿竇瘺，并伴發視神經、動眼神經、滑車神經、三叉神經和外展神經的受壓癥狀和體征。顳骨巖部和乳突骨折并發耳膜穿孔時，血性腦脊液即可從外耳道流出來，如果鼓膜不出現破裂穿孑L的，可見到耳膜呈暗紫色，腦脊液無法從外耳道流出，則腦脊液即經過耳咽管和鼻道流出，此種情況臨床稱腦脊液鼻漏。面神經和聽神經可因巖部及內耳或迷路部位損傷而受影響，聽覺與前庭功能可同時發生障礙，在臨床上可出現失聽和眩暈。

　　3.顱后凹骨折的臨床癥狀和體征：多半是由于枕部受到外力作用，出現枕骨深部骨折。損傷后的出血向頸肌浸潤，并向乳突處蔓延，故出現頸后軟組織腫脹和乳突區遲發性瘀斑。咽部檢查可發現后壁粘膜下血腫或瘀斑。后組顱神經，如舌下神經、迷走神經、副神經等也可受到傷害。

　　(三)病人可有顱腦外傷最常見的臨床癥狀和體征出現

　　(四)腦脊液檢查

　　耳或鼻流出的腦脊液中檢見葡萄糖即可確證顱底骨折

　　(五)X線拍片

　　顱底骨折的間接征象主要有氣竇積液和顱內積氣

　　1.氣竇積液。顱底骨折常累及鼻旁竇乳突氣房。正常情況下其內含有氣體，當血液和腦脊液進入并積于竇腔內液體未充滿時，可見清晰的液平面，充滿時表現為密度均勻增高，而不見液平面。根據不同的鼻旁竇和乳突氣房積液，可以推測骨折部位。后顱凹巖錐骨折常見到乳突氣房積液;蝶竇積液提示中顱凹骨折;蝶竇和篩竇積液多見于前顱凹骨折。但未見到氣竇積液者，也不能排除顱底骨折的存在。

　　2.顱內積氣。顱底骨折累及氣竇，或開放性顱蓋骨骨折，均可使氣體進入顱內。不論何處的骨折，外傷后發現顱內氣體存在，多提示開放性骨折，有顱內感染的危險。顱內積氣的X線表現與其積氣的部位不同而各異。硬膜外積氣，多見于顱底氣竇骨折，但硬膜保持完整。其中以中顱凹蝶竇損傷機會最多。X線片上表現為蝶鞍后方有狹條狀透光影，氣體積聚大多比較固定。氣影與顱骨板緊緊相貼，與硬腦膜接觸面很銳利、清晰，見不到硬腦膜內的組織結構的影像。

　　硬腦膜下積氣，多為顱底氣竇骨折合并硬腦膜撕裂所致。氣體量常較多，位于硬腦膜與蛛網膜之間，能自由流動。X線水平投影可見到液平面，并隨體位變動而變化。氣影與硬腦膜接觸面光滑銳利而清晰，與蛛網膜接觸面模糊，但見不到腦溝、腦池中的組織結構影。

　　顱內積氣、蛛網膜下腔積氣、腦室內積氣、腦組內積氣，在普通X線檢查中很難發現，可以用CT和磁共振檢查確診。

　　(六)CT檢查在顱底骨折中的應用

　　CT檢查可以確定顱底骨折的部位，損傷程度，對顱腦外傷所造成的腦損傷也能一同確診。

　　(七)磁共振檢查

　　磁共振可獲得顱底骨折的橫斷面、冠狀面和矢狀斷面的圖像，還可以做斜位斷面，且病人不需要特殊臥位，而CT則難以做到。

　　(八)顱底骨折遺有腦脊液漏評定時應注意以下幾方面的問題

　　腦脊液外漏的發生機理比較復雜，有外傷性，也有疾病性的，因此造成的腦脊液漏的癥狀也比較復雜，在鑒定之前應認真進行核實。首先確定腦脊液外漏是否由該次腦外傷造成的，因為還有多種疾病也可以造成腦脊液外漏，對疾病的診斷也要明確。其次是腦脊液外漏持續的時間長短，在1個月以內腦脊液外漏能自行中止的，就不能稱之為腦脊液漏后遺癥。下面將腦脊液漏后遺癥介紹如下：

　　凡是出現顱底骨折有腦脊液漏出的皆屬于內開放性顱腦損傷。腦脊液漏是腦蛛網膜和硬腦膜均有破損，以至腦脊液經此破損處漏到硬腦膜外，在臨床上表現出從耳道、鼻孑L或顱腦穿透傷的傷口流出。根據有的醫學科學研究者的統計，顱底骨折后有腦脊液漏出的占80%以上，大部分能在數天后自行中止漏出，真正在1月內不能自行愈合很少見。

　　腦脊液漏還有一種是遲發性，可發生于損傷后的數周或數月，發生在傷后數天之內的能占一半左右，大部分發生于傷后3個月以內。

　　1.延遲發生的原因大致有以下三個方面的因素：首先是腦膜撕裂處被血腫或凝結的血塊所堵塞，當血腫或血塊被吸收后腦脊液就從傷口處重新漏出。其次是腦水腫較為嚴重，脹大的腦組織被擠入裂口處將其堵塞，當局部水腫消退后發生腦脊液重新漏出。第三是腦膜部分斷裂，以后因咳嗽，用力使顱內壓突然增高，使腦膜穿破或傷口擴大而漏出。

　　2.顱底骨折遺有腦脊液漏的危害：首先，逆行性顱內感染引起的顱內化膿性炎癥是非常兇險的一種外傷并發癥，雖然能治愈，但也可以留下一部分后遺癥。腦脊液漏持續7天以上，顱感染的機會就增多。其次，當病人咳嗽或打噴嚏時，鼻腔壓力突然升高，可將空氣從漏口擠入顱內形成損傷性顱內積氣。第三，當腦脊液漏出過多時可形成顱內低壓綜合征。

　　二、外傷性腦脊液漏的診斷要點

　　(一)有顱腦損傷史，特別是顱腦損傷有顱底骨折的情況存在。

　　(二)臨床表現：從耳、鼻、創口中流出血性液體或透明的液體。

　　(三)臨床輔助檢查對腦脊液漏很有參考價值。

　　1.將漏出的腦脊液作化學分析，如葡萄糖含量高于30mg/100ml即有診斷價值;

　　2.用酚紅或靛胭脂注入蛛網膜下腔，然后觀察有顏色的液體能否從外耳道、鼻腔或頭顱損傷的創口流出;

　　3.也可以將漏出液滴于干凈的紗布上，在血滴周圍迅速出現一圈水印，此種現象可以說明血性漏出液中含有腦脊液，此辦法適用于漏出液含有較多的血液，眼直接觀察不易分辨是否含有腦脊液的情況;

　　4.關于拍X線片、CT片、磁共振等方法可參考以上內容。

　　顱底骨折伴腦脊液漏在臨床上大部分是同時發生，但是多數是顱底骨折伴腦脊液漏幾天內即恢復。由于現在影像學的發展，不太嚴重的顱底骨折即可查出，但沒有另外幾個附加條件的不能引用本條款。

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