開放性顱腦損傷時(shí)，頭皮、顱骨、硬腦膜以及軟腦膜均破裂，也可以與腦損傷同時(shí)存在，也可以不同時(shí)存在。開放性顱骨骨折時(shí)，可以同時(shí)累及軟組織，而硬腦膜保持完整者，不屬于開放性顱腦損傷;硬腦膜已破，不論其傷口大小，只要已和外界相通，均屬于開放性腦損傷。此類傷口，多有腦脊液漏或夾雜有腦組織碎屑流出。顱底骨折常引起顱底的硬腦膜撕裂，產(chǎn)生耳或鼻腦脊液漏，亦稱為開放性顱腦損傷或稱內(nèi)開放性損傷。對于顱底骨折伴有腦脊液漏的鑒定一定要慎重，在臨床醫(yī)學(xué)上認(rèn)為，顱底骨折伴有腦脊液鼻漏或腦脊液耳漏的，就符合開放性顱腦損傷，但是這種診斷標(biāo)準(zhǔn)不完全適用司法鑒定標(biāo)準(zhǔn)。在司法鑒定中要具體情況具體對待，要觀察腦脊液鼻漏或腦脊液耳漏的持續(xù)時(shí)間，結(jié)合預(yù)后綜合評定。

　　開放性顱腦損傷由于受傷的原因不同，暴力大小不同，所產(chǎn)生的損傷程度與范圍也有較大的差別。為了對原發(fā)性損傷進(jìn)行正確的診斷及鑒別診斷，現(xiàn)將開放性顱骨骨折及硬腦膜破裂時(shí)所同時(shí)出現(xiàn)的其他相關(guān)損傷介紹如下，其臨床表現(xiàn)及鑒別診斷有以下幾種：

　　本條款中涉及開放性顱骨骨折和硬腦膜破裂這兩種損傷，這兩種損傷都是獨(dú)立的損傷，可以單獨(dú)發(fā)生，也可以合并在一起損傷。只有開放性顱骨骨折伴硬腦膜破裂的，才可以稱為開放性顱腦損傷。

　　一、傷后常見的臨床癥狀

　　(一)局部表現(xiàn)

　　創(chuàng)傷可單發(fā)或多發(fā)，傷口深淺及大小不一，傷口污染程度不同。小的頭皮傷有時(shí)可被頭發(fā)遮蓋，不易發(fā)現(xiàn)，有時(shí)異物就是從這小的傷口進(jìn)入顱內(nèi)的，造成顱內(nèi)異物滯留。顱內(nèi)異物滯留容易發(fā)生感染，早期會出現(xiàn)顱內(nèi)化膿性炎癥，晚期發(fā)生腦膿腫。對于傷口大量出血者，除注意頭顱損傷具有出血較多的特點(diǎn)外，尚需注意是否有靜脈竇破裂。

　　(二)全身癥狀

　　開放性顱腦損傷的病人，早期多出現(xiàn)休克與生命體征的改變。由于傷后出血較多，易發(fā)生失血性休克。同時(shí)由于顱腔開放，腦脊液與積血外溢，使顱內(nèi)壓增高的癥狀暫時(shí)得以緩解。此外，開放傷口的感染可導(dǎo)致發(fā)燒，甚至可出現(xiàn)腦膜刺激癥狀。

　　(三)腦損害癥狀

　　開放性顱腦損傷的腦損害癥狀輕重不一，主要取決于損傷的部位、范圍和程度。鈍性暴力所造成的開放性損傷，傷情可十分嚴(yán)重，可引起廣泛的腦挫傷、腦裂傷與腦干損傷，如果合并蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)，可出現(xiàn)腦膜刺激征。

　　(四)并發(fā)癥表現(xiàn)

　　開放性顱腦損傷的病人，如果早期處理不當(dāng)，極易并發(fā)傷道感染，引起顱骨骨髓炎、腦膜炎、腦炎與腦膿腫等。病人可出現(xiàn)高熱、昏迷、抽搐等癥狀。外傷性癲癇也是常見的癥狀或并發(fā)癥，骨碎片對大腦皮質(zhì)的刺激、腦挫裂傷、腦水腫及顱內(nèi)血腫等，都是早期發(fā)生癲癇的原因;膿腫、腦內(nèi)疤痕、腦膜疤痕形成，可以出現(xiàn)癲癇的晚期發(fā)作。

　　二、臨床輔助診斷中的影像學(xué)檢查

　　開放性顱腦損傷的診斷主要靠病史、臨床癥狀和體征及臨床檢查，常規(guī)的x線檢查更是不可缺少的。X線表現(xiàn)如下：

　　(一)頭皮內(nèi)血腫。血腫多在頭頂部或側(cè)方，呈現(xiàn)有水樣密度增高的半圓形陰影，切位片上顯示最佳，其范圍大小不受顱骨縫的限制。

　　(二)帽狀腱膜下血腫。頭蓋部的頭皮呈現(xiàn)廣泛均勻地隆起，頭皮厚度增加，全貌呈氈帽狀套落在顱蓋上，隆起部分不受顱骨縫限制。

　　(三)骨膜下血腫。早期血腫呈現(xiàn)有水樣密度增高的突出影，隆起范圍常為一塊顱骨的大小，不越過顱骨縫，多發(fā)生在頂部。如兩側(cè)頂部同時(shí)發(fā)生血腫時(shí)則出現(xiàn)蜻蜒眼征，血腫鈣化后可與顱骨外板融合在一想。

　　(四)頭皮下氣腫。頭皮軟組織腫脹，皮下可見有密度減低的氣體影。若氣體位于骨膜下和顱外板之間，氣體進(jìn)入帽狀腱膜下且廣泛存在，如同一大氣球套落在頭頂上，很像一個(gè)帶氣的帽子。

　　(五)顱骨骨折。顱骨骨折可根據(jù)致傷器械不同、作用力不同和作用方向的不同有以下幾種形式：

　　1·線狀骨折：在x線片上可見有邊緣清楚且密度減低條紋狀影，方向不定，長短各異，骨折線若超過0.5—1. Ocm的寬度時(shí)提示有硬腦膜斷裂的可能性;骨折線超過腦膜中動(dòng)脈溝時(shí)，提示有硬膜外血腫的可能性。

　　2.凹陷性骨折：顱骨骨板碎裂、塌陷，根據(jù)形態(tài)又分為乒乓球形、下陷形、漏斗形。下陷程度在切線位片上顯示的特別清晰，下陷0. Scm以上可壓迫腦組織，下陷達(dá)2cm時(shí)高度懷疑硬腦膜破裂。

　　3.粉碎骨折：x線下表現(xiàn)為多數(shù)不規(guī)則條狀骨折紋，可引向各方或呈現(xiàn)星芒狀。顱骨碎片超過2塊以上者即可診斷為粉碎性骨折。

　　4.穿通性骨折：x線下呈現(xiàn)有大小不等圓形骨片和碎片存在，碎片隨異物走行而人顱內(nèi)。

　　5.顱骨縫分離：如顱縫開大超過1.5 mm或者相差I(lǐng)mm，即可診斷為顱骨分離，與骨折同等對待。

　　6.顱底骨折：最多見于顱凹、蝶骨、巖骨和枕骨，拍片時(shí)最好取仰臥水平投照。在x線下有直接征象，顱底部有骨折紋或錯(cuò)位。間接征象為腦內(nèi)積氣或蝶竇內(nèi)有液平面。顱底骨折大部分在x線下不易照出，特別是危重病人不易采取x線檢查的方法。

　　(六)CT表現(xiàn)。開放性顱腦損傷，當(dāng)高度懷疑有骨折及硬腦膜破裂時(shí)，或者x線拍片已發(fā)現(xiàn)有骨折及腦實(shí)質(zhì)損傷時(shí)，再進(jìn)一步用CT檢查是很有必要的。CT檢查可以發(fā)現(xiàn)骨折的具體情況及顱內(nèi)氣體。CT檢查可以直接顯示骨折的部位、形態(tài)、范圍及骨折片的深度，如有骨碎片嵌入顱腔時(shí)可以顯示嵌入的具體部位，并能檢查到氣體進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔、腦池或腦室內(nèi)的情況。氣體在CT中表現(xiàn)為過低密度的影像，CT值為過低的負(fù)值。CT對顱頂部的線狀骨折及顱底骨折有時(shí)候也難以發(fā)現(xiàn)。

　　(七)磁共振檢查。因磁共振成像時(shí)間長及對骨質(zhì)結(jié)構(gòu)顯示不如CT，所以急診病人一般不做此項(xiàng)檢查，待傷情穩(wěn)定后再做，以發(fā)現(xiàn)有無顱內(nèi)血腫及其他改變。

　　(八)開顱探查或局部手術(shù)探查。對于顱腦的開放性損傷，手術(shù)清創(chuàng)是必需的，在清創(chuàng)中可以向深部作進(jìn)一步的探查，如視野不清或局限時(shí)可以擴(kuò)大創(chuàng)口開顱作詳細(xì)地探查，一是可以明確診斷，二是可以治療。凡是開放性顱骨骨折伴有硬腦膜破裂的，不論其預(yù)后如何均應(yīng)鑒定為重傷二級。關(guān)于內(nèi)開放性顱骨骨折伴有硬腦膜損傷不宜采用該條規(guī)定，請參考下一個(gè)鑒定條款顱底骨折伴有腦脊液漏的條款規(guī)定給予科學(xué)鑒定。

　　三、臨床診斷及損傷程度評定要點(diǎn)

　　(一)有頭部直接外傷史。頭皮、顱骨和腦膜均受到破壞，腦組織直接與外界相通，傷口內(nèi)可有腦脊液或破碎的腦組織溢出。

　　(二)病人傷后大部分有昏迷，少數(shù)的可以無明顯昏迷。

　　(三)有相應(yīng)的腦挫傷、腦裂傷癥狀和體征，如偏癱、失語等。部分傷者可并發(fā)顱內(nèi)感染或顱內(nèi)血腫，以及出現(xiàn)進(jìn)行性的顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。

　　(四)銳器所造成的開放性顱腦損傷生命體征可以無變化或者只有輕度的變化。鈍器所造成的開放性顱腦損傷則生命體征可明顯出現(xiàn)相當(dāng)嚴(yán)重的變化。銳器很少引起腦挫裂傷，意識障礙也不明顯。銳器性傷多合并有腦挫傷、腦裂傷、各種血腫和意識障礙。

　　(五)X線檢查是必須做的，對顱骨骨折、腦損傷的診斷有重大意義和價(jià)值。

　　(六)在非常必要的情況下，也可以做腰椎穿刺檢查，以了解顱內(nèi)出血情況。

　　(七)CT檢查及磁共振檢查有助于損傷程度的診斷，有時(shí)也可以揭示預(yù)后情況。

　　(八)凡是開放性顱骨骨折伴有硬腦膜破裂的都構(gòu)成重傷二級。有極個(gè)別的情況不宜鑒定為重傷二級。例如用針頭刺入顱內(nèi)所致的顱腔與外界相通，此種情況無顱內(nèi)嚴(yán)重?fù)p傷，亦無血腫出現(xiàn)，無腦實(shí)質(zhì)性的損傷。

　　(九)損傷后造成傷者顱內(nèi)極少量的積氣，積氣又局限于一個(gè)非功能區(qū)的部位，沒有壓迫腦組織，沒有造成顱內(nèi)壓升高，也無自覺癥狀和體征的，只是經(jīng)CT檢查或磁共振檢查發(fā)現(xiàn)的，開放性損傷又不嚴(yán)重，例如行為人向傷者顱內(nèi)用針頭刺入注氣等。對于此種情況，也不適用本條款。

　　(十)明確為開放性顱腦損傷的，在受傷后即可以作出傷害程度的鑒定意見，無需等到醫(yī)療終結(jié)后再觀察有無其他并發(fā)癥或后遺癥。對于民事賠償方面最好還是待傷情完全愈合后，視其后遺障礙的程度、勞動(dòng)能力喪失程度等再作鑒定。

　　(十一)在司法實(shí)踐中還有一種情況尚需注意，例如傷者原來就已發(fā)生過顱腦手術(shù)，在顱骨缺損的部位鑲嵌了塑料顱骨，在一次斗毆中又被擊壞了假顱骨，造成第二次的開放性顱腦損傷。對于此種情況，應(yīng)視其具體損傷情況具體對待。如果這次損傷造成腦漿崩裂，塑料顱骨被嵌入腦實(shí)質(zhì)內(nèi)、造成嚴(yán)重后果的，可以按顱腦損傷進(jìn)行鑒定，評定不同損傷程度的等級。如果僅是造成塑料顱骨的破碎，不能按顱骨骨折鑒定。

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