外傷性腦梗死，伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征

　　創(chuàng)傷性腦梗死是指繼發(fā)于顱腦損傷后腦血管發(fā)生嚴(yán)重痙攣或閉塞，并致閉塞血管供血區(qū)腦組織的缺血、梗塞、壞死、影響腦的功能，是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥。在臨床上可為大片腦梗死，如顳葉鉤回疝引起的腦梗死，后者常出現(xiàn)在枕葉內(nèi)側(cè)部。

　　發(fā)生腦梗死的病理變化是有一個過程，并不是損傷后立即發(fā)生，而是以先出現(xiàn)腦組織的水腫、腫脹、點(diǎn)狀出血、軟化、壞死為主，再加之血管栓塞后，缺血使上述病理更為明顯嚴(yán)重。

　　本條款所規(guī)定的中心意思是指身體任何部位發(fā)生了損傷，在損傷后并發(fā)了腦梗死，在梗塞區(qū)發(fā)生了局部壞死，此種情況的就稱為外傷性腦梗死。

　　此條款規(guī)定的另外一個必備條件是要有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及陽性體征。如果只有客觀儀器檢查發(fā)現(xiàn)的微小腦梗死，缺乏神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征的不能引用本條款。對于外傷性腦梗死發(fā)生后經(jīng)過180天系統(tǒng)治療，仍不能痊愈的，并且留有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的，也可以引用本條款進(jìn)行類推性鑒定。本鑒定標(biāo)準(zhǔn)中有單獨(dú)規(guī)定外傷性腦梗死的條款，達(dá)不到本條款中規(guī)定的可以用其他條款鑒定。

　　在臨床上發(fā)生腦梗死的原因很多，有外傷性的，更多的還是疾病性，所以對于認(rèn)定為外傷性的十分重要，只有完全確定為外傷性的腦梗死并伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征時才符合本條款的規(guī)定。對于混合性腦梗死在臨床上也是十分多見，此種情況鑒定起來比較困難，病人有發(fā)生腦梗死的內(nèi)在疾病，又有身體上損傷，兩種情況的單獨(dú)存在都可以發(fā)生腦梗死。此種情況就要分析主要原因及次要原因與損傷后果之間的因果關(guān)系，原則上不做損傷程度的鑒定，如果外傷對造成的腦梗死為主要原因時，也可以鑒定，但是要在分析說明中充分?jǐn)⑹觯匾獣r可以下降一級鑒定。

　　一、對外傷性腦梗死的診斷要注意以下幾點(diǎn)

　　(一)要有明確的身體損傷史

　　首先是要確定患者身體受傷史，特別是骨折程度、部位。了解頭頸部遭受外力作用的情況(外力不一定很大)。了解患者的身體既往病史，有無本身可能導(dǎo)致腦梗死的疾病。

　　其次是要了解身體外傷發(fā)生的時間與腦梗死發(fā)生的時間上有無緊密的聯(lián)系，這一點(diǎn)十分重要，也是決定鑒定意見是否正確的關(guān)鍵。

　　(二)臨床主要癥狀及體征

　　損傷性腦梗死的表現(xiàn)依梗死的部位不同而異。大腦中動脈1級或者2級分支梗死，產(chǎn)生病變對側(cè)的面部及上肢為重的偏癱。大腦前動脈和中動脈同時堵塞則出現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙、失語、失用、失認(rèn)，可有昏迷。

　　椎動脈堵塞的典型損害為外側(cè)延髓梗死，傷者突起眩暈、惡心嘔吐、發(fā)音嘶啞和吞咽困難，檢查見病側(cè)的軟腭和聲帶麻痹、肢體共濟(jì)失調(diào)，霍納氏綜合征，面部和對側(cè)身體痛覺減退。

　　基底動脈主干病變通常引起腦干兩側(cè)的梗死，出現(xiàn)顱神經(jīng)和小腦損害癥狀。雙側(cè)腦橋腹部梗死表現(xiàn)為“閉鎖綜合征”，患者四肢癱瘓，喪失說話能力;但意識清醒，能夠以目示意。

　　兩側(cè)大腦后動脈遠(yuǎn)端分布區(qū)梗死可以表現(xiàn)出皮質(zhì)盲、傷者常常不自覺失明，瞳孔對光反射存在。

　　腔隙梗死可有各種腔隙綜合征的表現(xiàn)：在臨床上出現(xiàn)腔隙性腦梗死的比較多見，出現(xiàn)典型的神經(jīng)系統(tǒng)壓迫癥狀的比例并不高。有的是在體檢中發(fā)現(xiàn)的，也有的是專門作CT或磁共振中發(fā)現(xiàn)和確診的。腔隙性腦梗死發(fā)病并不急，所以單純的腔隙性腦梗死又沒有神經(jīng)系統(tǒng)壓迫癥狀的，在鑒定時不宜適用本條款。

　　(三)輔助檢查

　　1.CT檢查：能顯示梗死區(qū)呈低密度影像，能發(fā)現(xiàn)梗死周圍水腫區(qū)，腦占位效應(yīng)和是否轉(zhuǎn)為出血性梗死，一般要在起病后48小時才能診斷。對腦干內(nèi)或者直徑小于5mm的梗死往往難以顯示。

　　2.MRI檢查：起病后幾小時即可診斷，對腔隙梗死、腦干梗死的診斷較CT敏感。鑒別出血性梗死和缺血性梗死也比CT更準(zhǔn)確。

　　3.腰穿檢查：壓力可不高，常規(guī)檢查在正常范圍，可有白細(xì)胞中度增高，蛋白質(zhì)可高至60~ 70mg/dL，對排除顱內(nèi)壓增高、腦挫傷、顱內(nèi)出血有一定的價(jià)值。 4.腦血管造影：能顯示閉塞的血管和部位。

　　5.B超檢查：用于非創(chuàng)傷性估價(jià)顱外頸內(nèi)動脈和頸總動脈的病變。

　　6.多普勒檢查：在大腦中動脈主干或者分支阻塞時，可以發(fā)現(xiàn)典型的變化。

　　二、臨床診斷及鑒別診斷

　　(一)損傷性腦梗死應(yīng)與遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、腦挫(裂)傷等相鑒別，后兩者一般有較明顯的意識障礙。還應(yīng)注意損傷性腦梗死被原發(fā)性腦損傷的癥狀所掩蓋。值得一提的是，幼兒常因頭部外傷較輕，有時忽視了受傷史而誤診為病毒性腦炎，應(yīng)當(dāng)注意鑒別。在司法鑒定中還應(yīng)特別注意的是，創(chuàng)傷性腦血管痙攣與創(chuàng)傷性腦梗死的區(qū)別，前者臨床表現(xiàn)一般較輕，所持續(xù)的時間也短，通過臨床上的用藥后觀察其療效也可以進(jìn)行區(qū)別。

　　在臨床上，創(chuàng)傷性腦動脈栓塞其臨床癥狀有時和創(chuàng)傷性腦梗死有些相似，在臨床診斷中一定要注意。這兩者之間的區(qū)別點(diǎn)是，經(jīng)腦多普勒及腦血液流速測定，可有助于判斷腦血管狹窄或閉塞與否及程度。腦血管造影檢查方法及頭顱CT檢查可明確診斷。

　　(二)臨床診斷要點(diǎn)

　　1.首先是發(fā)生外傷性腦梗死的傷者年齡大多較輕，既往無高血壓、動脈硬化病史，確證頭部、頸部、身體其他部位有較嚴(yán)重的外傷史，特別是有長骨骨折、身體大面積的擠壓傷或嚴(yán)重挫傷等。如果是孕婦有明確的損傷性流產(chǎn)、早產(chǎn)、分娩等。 2.其次是損傷后數(shù)小時至2周內(nèi)逐漸出現(xiàn)偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)損害的臨床表現(xiàn)，經(jīng)CT掃描和/或腦血管造影證實(shí)腦梗死或腦血管閉塞，即可診斷為損傷性腦梗死。 3.第三要進(jìn)行鑒別診斷，排除是自身疾病引起的腦梗死。

　　最后確診為外傷性腦梗死后，一定要有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及陽性體征。對于腦梗死發(fā)生后的最大功能障礙就是平衡功能障礙和語言功能的障礙。引起語言功能障礙的損傷及疾病很多，在這里只是對外傷性腦梗死(也含腦外傷性)這一種損傷所導(dǎo)致的語言功能障礙作以簡要介紹：

　　(三)臨床鑒別診斷

　　在鑒別診斷中要注意以下幾點(diǎn)

　　1.神經(jīng)心理學(xué)障礙，系局灶性皮層功能障礙，內(nèi)容包括失語、失用、失寫、失讀、失認(rèn)等。

　　2.完全表達(dá)性(運(yùn)動性)失語。 3.非完全表達(dá)性(運(yùn)動性)失語。 4.完全感受性(感覺性)失語。 5.非完全感受性(感覺性)失語。 6.混合性失語。

　　在司法鑒定中所碰見到的感覺性失語或混合性失語中，并非傷者只表現(xiàn)為感覺性失語或混合性失語，有時也可以同時表現(xiàn)有失用、失寫、失讀、失認(rèn)等。如果傷者傷后出現(xiàn)完全性感覺性失語或混合性失語，同時又出現(xiàn)了以上的幾種情況的，在鑒定時可以不考慮用本條款，而參考其他的鑒定條款進(jìn)行鑒定，如果沒有專f1性條款規(guī)定的，也可以類推性適用本條款鑒定。

　　三、損傷程度評定要點(diǎn)

　　(一)在司法鑒定中要準(zhǔn)確評定出以下各種失語的發(fā)生原因、程度等，排除疾病性的失語。

　　1.運(yùn)動性失語; 2.感覺性失語; 3.混合性失語。

　　(二)在損傷程度的評定過程中，鑒定人員一定要對患者作認(rèn)真詳細(xì)的調(diào)查落實(shí)。首先要查清楚顱腦外傷史或疾病史，這種腦外傷不是一般的大腦的功能性損傷，一定是器質(zhì)性損傷，也就是有比較嚴(yán)重的腦損傷。如果是疾病性質(zhì)的，也要明確診斷，分析這種疾病與殘疾后遺癥有無必然的因果關(guān)系。

　　(三)認(rèn)真作好鑒別診斷的工作：因?yàn)橐鹗дZ的疾病很多，有外傷性，也有許多屬于疾病性的。特別是患者已經(jīng)患有腦部疾病或者患有腦部潛在性的疾病，在頭腦受到輕度外傷后發(fā)病，表現(xiàn)出失語癥狀。在此種情況下就要認(rèn)真地作好損傷與疾病的因果關(guān)系的鑒定，了解清楚顱腦損傷的程度、損傷的解剖部位、損傷后出現(xiàn)失語的時間，屬于何種性質(zhì)類型的失語，有無其他臨床體征等。

　　(四)根據(jù)患者傷后所出現(xiàn)的臨床癥狀、體征，通過談話、口語理解、復(fù)述、命名、閱讀、書寫等檢查方法，確定是何種性質(zhì)的失語，失語的輕重程度如何。

　　(五)對傷者要作顱腦損傷的特殊檢查和復(fù)查，不能完全相信傷者自己提供的病史資料，必要時鑒定人員調(diào)閱患者的原始病歷，也可以聘請腦外科專家會診討論，確保鑒定意見的正確性和科學(xué)性。

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