外傷性腦梗死，伴神經系統癥狀和體征

　　創傷性腦梗死是指繼發于顱腦損傷后腦血管發生嚴重痙攣或閉塞，并致閉塞血管供血區腦組織的缺血、梗塞、壞死、影響腦的功能，是一種嚴重的并發癥。在臨床上可為大片腦梗死，如顳葉鉤回疝引起的腦梗死，后者常出現在枕葉內側部。

　　發生腦梗死的病理變化是有一個過程，并不是損傷后立即發生，而是以先出現腦組織的水腫、腫脹、點狀出血、軟化、壞死為主，再加之血管栓塞后，缺血使上述病理更為明顯嚴重。

　　本條款所規定的中心意思是指身體任何部位發生了損傷，在損傷后并發了腦梗死，在梗塞區發生了局部壞死，此種情況的就稱為外傷性腦梗死。

　　此條款規定的另外一個必備條件是要有神經系統癥狀及陽性體征。如果只有客觀儀器檢查發現的微小腦梗死，缺乏神經系統癥狀及體征的不能引用本條款。對于外傷性腦梗死發生后經過180天系統治療，仍不能痊愈的，并且留有嚴重神經系統后遺癥的，也可以引用本條款進行類推性鑒定。本鑒定標準中有單獨規定外傷性腦梗死的條款，達不到本條款中規定的可以用其他條款鑒定。

　　在臨床上發生腦梗死的原因很多，有外傷性的，更多的還是疾病性，所以對于認定為外傷性的十分重要，只有完全確定為外傷性的腦梗死并伴有神經系統癥狀和體征時才符合本條款的規定。對于混合性腦梗死在臨床上也是十分多見，此種情況鑒定起來比較困難，病人有發生腦梗死的內在疾病，又有身體上損傷，兩種情況的單獨存在都可以發生腦梗死。此種情況就要分析主要原因及次要原因與損傷后果之間的因果關系，原則上不做損傷程度的鑒定，如果外傷對造成的腦梗死為主要原因時，也可以鑒定，但是要在分析說明中充分敘述，必要時可以下降一級鑒定。

　　一、對外傷性腦梗死的診斷要注意以下幾點

　　(一)要有明確的身體損傷史

　　首先是要確定患者身體受傷史，特別是骨折程度、部位。了解頭頸部遭受外力作用的情況(外力不一定很大)。了解患者的身體既往病史，有無本身可能導致腦梗死的疾病。

　　其次是要了解身體外傷發生的時間與腦梗死發生的時間上有無緊密的聯系，這一點十分重要，也是決定鑒定意見是否正確的關鍵。

　　(二)臨床主要癥狀及體征

　　損傷性腦梗死的表現依梗死的部位不同而異。大腦中動脈1級或者2級分支梗死，產生病變對側的面部及上肢為重的偏癱。大腦前動脈和中動脈同時堵塞則出現偏癱、偏身感覺障礙、失語、失用、失認，可有昏迷。

　　椎動脈堵塞的典型損害為外側延髓梗死，傷者突起眩暈、惡心嘔吐、發音嘶啞和吞咽困難，檢查見病側的軟腭和聲帶麻痹、肢體共濟失調，霍納氏綜合征，面部和對側身體痛覺減退。

　　基底動脈主干病變通常引起腦干兩側的梗死，出現顱神經和小腦損害癥狀。雙側腦橋腹部梗死表現為“閉鎖綜合征”，患者四肢癱瘓，喪失說話能力;但意識清醒，能夠以目示意。

　　兩側大腦后動脈遠端分布區梗死可以表現出皮質盲、傷者常常不自覺失明，瞳孔對光反射存在。

　　腔隙梗死可有各種腔隙綜合征的表現：在臨床上出現腔隙性腦梗死的比較多見，出現典型的神經系統壓迫癥狀的比例并不高。有的是在體檢中發現的，也有的是專門作CT或磁共振中發現和確診的。腔隙性腦梗死發病并不急，所以單純的腔隙性腦梗死又沒有神經系統壓迫癥狀的，在鑒定時不宜適用本條款。

　　(三)輔助檢查

　　1.CT檢查：能顯示梗死區呈低密度影像，能發現梗死周圍水腫區，腦占位效應和是否轉為出血性梗死，一般要在起病后48小時才能診斷。對腦干內或者直徑小于5mm的梗死往往難以顯示。

　　2.MRI檢查：起病后幾小時即可診斷，對腔隙梗死、腦干梗死的診斷較CT敏感。鑒別出血性梗死和缺血性梗死也比CT更準確。

　　3.腰穿檢查：壓力可不高，常規檢查在正常范圍，可有白細胞中度增高，蛋白質可高至60~ 70mg/dL，對排除顱內壓增高、腦挫傷、顱內出血有一定的價值。 4.腦血管造影：能顯示閉塞的血管和部位。

　　5.B超檢查：用于非創傷性估價顱外頸內動脈和頸總動脈的病變。

　　6.多普勒檢查：在大腦中動脈主干或者分支阻塞時，可以發現典型的變化。

　　二、臨床診斷及鑒別診斷

　　(一)損傷性腦梗死應與遲發性顱內血腫、腦挫(裂)傷等相鑒別，后兩者一般有較明顯的意識障礙。還應注意損傷性腦梗死被原發性腦損傷的癥狀所掩蓋。值得一提的是，幼兒常因頭部外傷較輕，有時忽視了受傷史而誤診為病毒性腦炎，應當注意鑒別。在司法鑒定中還應特別注意的是，創傷性腦血管痙攣與創傷性腦梗死的區別，前者臨床表現一般較輕，所持續的時間也短，通過臨床上的用藥后觀察其療效也可以進行區別。

　　在臨床上，創傷性腦動脈栓塞其臨床癥狀有時和創傷性腦梗死有些相似，在臨床診斷中一定要注意。這兩者之間的區別點是，經腦多普勒及腦血液流速測定，可有助于判斷腦血管狹窄或閉塞與否及程度。腦血管造影檢查方法及頭顱CT檢查可明確診斷。

　　(二)臨床診斷要點

　　1.首先是發生外傷性腦梗死的傷者年齡大多較輕，既往無高血壓、動脈硬化病史，確證頭部、頸部、身體其他部位有較嚴重的外傷史，特別是有長骨骨折、身體大面積的擠壓傷或嚴重挫傷等。如果是孕婦有明確的損傷性流產、早產、分娩等。 2.其次是損傷后數小時至2周內逐漸出現偏癱等神經系統損害的臨床表現，經CT掃描和/或腦血管造影證實腦梗死或腦血管閉塞，即可診斷為損傷性腦梗死。 3.第三要進行鑒別診斷，排除是自身疾病引起的腦梗死。

　　最后確診為外傷性腦梗死后，一定要有神經系統癥狀及陽性體征。對于腦梗死發生后的最大功能障礙就是平衡功能障礙和語言功能的障礙。引起語言功能障礙的損傷及疾病很多，在這里只是對外傷性腦梗死(也含腦外傷性)這一種損傷所導致的語言功能障礙作以簡要介紹：

　　(三)臨床鑒別診斷

　　在鑒別診斷中要注意以下幾點

　　1.神經心理學障礙，系局灶性皮層功能障礙，內容包括失語、失用、失寫、失讀、失認等。

　　2.完全表達性(運動性)失語。 3.非完全表達性(運動性)失語。 4.完全感受性(感覺性)失語。 5.非完全感受性(感覺性)失語。 6.混合性失語。

　　在司法鑒定中所碰見到的感覺性失語或混合性失語中，并非傷者只表現為感覺性失語或混合性失語，有時也可以同時表現有失用、失寫、失讀、失認等。如果傷者傷后出現完全性感覺性失語或混合性失語，同時又出現了以上的幾種情況的，在鑒定時可以不考慮用本條款，而參考其他的鑒定條款進行鑒定，如果沒有專f1性條款規定的，也可以類推性適用本條款鑒定。

　　三、損傷程度評定要點

　　(一)在司法鑒定中要準確評定出以下各種失語的發生原因、程度等，排除疾病性的失語。

　　1.運動性失語; 2.感覺性失語; 3.混合性失語。

　　(二)在損傷程度的評定過程中，鑒定人員一定要對患者作認真詳細的調查落實。首先要查清楚顱腦外傷史或疾病史，這種腦外傷不是一般的大腦的功能性損傷，一定是器質性損傷，也就是有比較嚴重的腦損傷。如果是疾病性質的，也要明確診斷，分析這種疾病與殘疾后遺癥有無必然的因果關系。

　　(三)認真作好鑒別診斷的工作：因為引起失語的疾病很多，有外傷性，也有許多屬于疾病性的。特別是患者已經患有腦部疾病或者患有腦部潛在性的疾病，在頭腦受到輕度外傷后發病，表現出失語癥狀。在此種情況下就要認真地作好損傷與疾病的因果關系的鑒定，了解清楚顱腦損傷的程度、損傷的解剖部位、損傷后出現失語的時間，屬于何種性質類型的失語，有無其他臨床體征等。

　　(四)根據患者傷后所出現的臨床癥狀、體征，通過談話、口語理解、復述、命名、閱讀、書寫等檢查方法，確定是何種性質的失語，失語的輕重程度如何。

　　(五)對傷者要作顱腦損傷的特殊檢查和復查，不能完全相信傷者自己提供的病史資料，必要時鑒定人員調閱患者的原始病歷，也可以聘請腦外科專家會診討論，確保鑒定意見的正確性和科學性。

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