外傷性腦動脈瘤，須手術治療

　　一、發生的機制

　　發生的機制主要是閉合性腦損傷時，使腦內的正常結構發生了移位、牽拉、撞擊相鄰的腦動脈，造成該部位血管壁層的撕裂或剝離，繼而在受損血管的局部異常膨出形成一個動脈瘤(亦稱假性動脈瘤)。所形成的動脈瘤沒有一個固定的形狀，可根據受損血管壁的程度及范圍，形成大小不等的瘤體。如果動脈瘤較小，對腦組織沒有造成壓迫的，在臨床上可以沒有癥狀及相應體征，只有在影像學可以發現，臨床上一般不進行外科手術治療，此種情況的不符合本條款的鑒定條件。對于瘤體較大的，對腦組織造成壓迫的，或者這個瘤體有增大趨勢的，都要盡早進行手術治療。此條款規定的就是以上的第二種情況。對腦組織造成壓后出現明顯的神經系統癥狀及陽性體的，此種情況的才符合本條款的鑒定條件。

　　二、外傷性腦動脈瘤分為以下三種

　　(一)第一種是真性動脈瘤：此種真性動脈瘤是指受損血管的內膜、內彈力層

　　和中層斷裂，血管的外膜還是完整的，在動脈內壓力的作用下，由血管內膨出血管外形成一個瘤體樣的腫物。

　　(二)第二種是假性動脈瘤：此種假性動脈瘤是指受損血管的局部全層皆破裂，在破裂口周圍形成一個局限性血腫，隨著時間的推移及出血停止，以后在血腫外層機化，外周被腦組織或被膜包繞，瘤體的中心部位與動脈相通而形成的這種特殊的瘤體。

　　(三)第三種是混合性動脈瘤：此種混合性的動脈瘤主要是由于真性動脈瘤破裂后，形成一個血腫，這個血腫的中心腔與真性動脈瘤相通，就又具備了假性動脈瘤特征，所以稱這為混合性動脈瘤。

　　以上的這三種分類在臨床治療上有實際意義，在司法鑒定中并不需要分得十分具體，只要是外傷形成的腦內動脈瘤診斷成立，又符合手術治療的適應癥，就可以鑒定為重傷二級。

　　三、臨床診斷要特別注意以下幾種情況

　　(一)此種損傷首先是要有頭顱的外傷史，也就是腦外傷是發生本動脈的基礎。外傷不會單獨發生腦動脈瘤，多數可以合并有腦的挫傷或裂傷，所以將此種損傷列為一個腦外傷的并發癥。有相當一部分動脈瘤的發生是由于穿透傷的骨片、異物及閉合性損傷時大腦鐮、小腦幕與顱底之骨突出部損傷動脈壁所引起，而腦實質內的動脈一般不容易受到直接外力或切變應力的影響。所以在確定為腦實質內的血管瘤時，就要注意是否外傷性的，還是腦血管本身就有畸形。

　　(二)此種損傷典型的臨床經過為傷后昏迷，意識好轉或清醒期，可數小時至數天，后病情突然惡化，中間清醒期越長，神經功能的惡化就發生得越突然。

　　(三)在急性期還可引起顱內血腫危象，此時應當迅速清除血腫，解除腦壓迫，找到動脈的破裂口，結扎該動脈或者修補破裂口。

　　(四)對于本損傷并發癥的診斷主要是依賴腦血管的造影或相應的影像學檢查，其特征性的表現為多見于外周血管的部位，而不在血管的分岔處，且常常缺乏一般性動脈瘤的瘤頸，瘤形不整齊，密度不均勻。假性動脈瘤為動脈期充盈緩慢，密度較低，且造影的排出較其他動脈瘤遲緩。

　　(五)在手術后可以將瘤體做病理檢驗證實臨床診斷是否正確。

　　(六)一定要與腦血管先天性畸形(或畸形破裂)相鑒別。

　　外傷性腦動脈瘤須手術治療。對于須手術治療的理解有兩種情況，一是用普通的手術治療，二是用微創方法的介入治療，這兩種方法都符合本條款的本意。由于醫學科學的發展，介入治療目前雖然多數是內科的治療范圍(少數醫院也放在外科)，但這也是一種手術治療方法，微創也是一種有創的治療。

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