一、雙側(cè)腎或孤立腎缺損，致腎功能損害(尿毒癥期)

　　本條款界定得比較明確，無論傷者原來是雙側(cè)腎還是孤立腎，但是腎功能都是正常的，這是本條款所規(guī)定的先決條件;當(dāng)損傷后導(dǎo)致腎功能損害，達(dá)到尿毒癥的程度，并且必須用透析的方法來維持治療。

　　在本條款中比較難以掌握的是損害后達(dá)到了標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的尿毒癥的程度，并且要用人工透析的方法來維持治療。在這里，尿毒癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)是客觀的，有醫(yī)學(xué)上的診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)這點(diǎn)不會(huì)出現(xiàn)爭(zhēng)議。但是對(duì)用透析的方法來維持治療有可能會(huì)出現(xiàn)爭(zhēng)議，因?yàn)椴∪说闹委熞髽?biāo)準(zhǔn)不一樣，同樣的尿毒癥，有的是一周透析一次，有醫(yī)療條件的有可能一周透析二次，但無論是透析幾次，只要是不進(jìn)行透析治療就一定會(huì)出現(xiàn)尿毒癥的臨床癥狀及客觀檢查指標(biāo)。所以對(duì)此條款的掌握上，一定要有生化的檢查結(jié)果作為是否適用透析來作為替代治療的確定標(biāo)準(zhǔn)。

　　本條款規(guī)定的是腎損傷后所出現(xiàn)的腎功能障礙，所以在司法鑒定中要牢牢把握腎損傷這一中心問題，因?yàn)橛卸喾N原因都可以引起腎功能損害，有疾病性的，也有中毒性的，也還有家族遺傳性的。有時(shí)不太重的損傷結(jié)果引起了腎功能損害，這就要科學(xué)判斷損害與結(jié)果之間是否存在必然的因果關(guān)系。

　　為了對(duì)損傷后的腎功能障礙有一個(gè)系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，將腎損害后的腎功能不全介紹如下，可以供在司法鑒定中參考。

　　臨床上對(duì)腎功能不全是這樣界定的：腎功能不全是指有輕度氮質(zhì)血癥(在正常欲食下)伴有腎濃縮能力的減退和輕度貧血，如發(fā)生嚴(yán)重感染、水電解質(zhì)紊亂和外科手術(shù)等均可加重腎功能明顯改變，可發(fā)生尿毒癥。

　　單純性腎臟損傷在臨床上并不太多，多是在腎損傷的同時(shí)合并有其他器官的損傷。因?yàn)槟I臟位置較深，受到腰肌、椎體、肋骨和前面的臟器保護(hù)，一般情況下不易受到傷害。但是腎臟也有它自身的特點(diǎn)，腎實(shí)質(zhì)脆弱，包膜薄，一旦受到外界打擊或跌撞時(shí)會(huì)發(fā)生破裂，且易合并其他器官損傷。主要病理表現(xiàn)是出血和尿外滲。腎臟損傷多見于青壯年男性。

　　(一)臨床表現(xiàn)

　　腎損傷的癥狀與損傷程度有關(guān)，主要癥狀有：

　　1.休克：呈創(chuàng)傷性休克和失血性休克表現(xiàn)，如果在傷后傷者精神很好，沒有休克的任何癥狀和體征時(shí)，則提示傷者的腎臟損傷不重，屬于輕度腎損傷;傷后出現(xiàn)休克并進(jìn)行性加重，提示傷者腎損傷較重或者合并其他組織器官的損傷;

　　2.血尿：輕度腎挫傷可以有輕微的血尿，大約在二周內(nèi)會(huì)自行中止;重度腎挫傷可以出現(xiàn)肉眼血尿，當(dāng)腎蒂血管橫斷或破裂、損傷性腎動(dòng)脈血栓形成，輸尿管斷裂或被血塊阻塞時(shí)，血尿可不明顯，甚至全無血尿;

　　3.疼痛：腎包膜張力增加，腎周圍軟組織損傷引起患側(cè)腰腹部疼痛，血塊通過輸尿管時(shí)發(fā)生腎絞痛;

　　4.腰腹部腫塊：腎周圍血腫和尿外滲使局部腫脹，形成腫塊，有明顯觸痛和肌肉強(qiáng)直;

　　5.腹膜刺激征：血液、尿液滲入腹腔或伴有腹部器官損傷時(shí)，出現(xiàn)全腹疼痛和腹膜刺激癥狀;

　　6.傷者可以有體溫升高表現(xiàn)：尿外滲易發(fā)生繼發(fā)性感染，形成腎周圍膿腫或化膿性腹膜炎，并有全身中毒癥狀。

　　(二)輔助檢查

　　1.腎損傷的X線檢查

　　(1)平片檢查：顯示腎影局限性或全腎輕度擴(kuò)大，輪廓不清，膈肌升高，腰椎凸向健側(cè)，腰大肌陰影模糊或消失。

　　(2)X線造影檢查：通過排泄性尿路造影，在造影片上可顯示腎功能延緩或消失，腎實(shí)質(zhì)破裂而包膜完整時(shí)，偶見造影劑滲入腎實(shí)質(zhì)及包膜下，顯示不規(guī)則的條片狀、小池狀影。腎臟全層破裂時(shí)，造影劑深入腎周圍組織，腎影模糊不清。由于血塊充填腎盂腎盞，可見腎盂腎盞充盈缺損、截?cái)唷ＤI實(shí)質(zhì)血腫壓迫可使腎盂腎盞和輸尿管受壓移位和積水。

　　(3)腎動(dòng)脈造影在腎損傷中的應(yīng)用價(jià)值：腎內(nèi)血腫在動(dòng)脈期顯示為血腫周圍血管包繞狀移位，有時(shí)這些血管可因受壓痙攣而變細(xì)。微血管期血腫區(qū)相對(duì)透光，與鄰近腎實(shí)質(zhì)分界不清。

　　包膜下血腫在微血管期顯示為血腫下方腎皮質(zhì)受壓變平。腎臟斷裂，在動(dòng)脈期表現(xiàn)為斷裂處的腎內(nèi)動(dòng)脈明顯分開，可伴有血管痙攣?zhàn)兗?xì)，或可見腎內(nèi)小動(dòng)脈突然中斷;微血期表現(xiàn)為腎臟斷裂為二塊或更多塊的情況常清晰可見，斷端常不甚規(guī)則;如有活動(dòng)性出血，可見造影劑外溢現(xiàn)象。腎動(dòng)脈破裂時(shí)，可見造影劑從動(dòng)脈破裂處外溢，或突然中斷。

　　2.CT檢查

　　CT檢查是診斷腎損傷的一種重要手段，不但能檢查出有無損傷，還能清晰地將損傷顯示出來，并能確定損傷的具體部位和損傷程度。對(duì)危重傷者CT可為首選的檢查方法。腎損傷在CT檢查中的表現(xiàn)有以下幾點(diǎn)，可以在司法鑒定中參考：

　　(1)腎挫傷或腎的不完全撕裂傷及腎內(nèi)血腫在CT檢查中的表現(xiàn)：血及尿外滲到腎間質(zhì)內(nèi)，可觀察到腎組織內(nèi)呈點(diǎn)狀“泥濘樣”改變，即腎外形增大，腎質(zhì)不均。對(duì)比增強(qiáng)后，局部不能像正常那樣增強(qiáng)，腎實(shí)質(zhì)比正常密度低。

　　(2)血腫在CT中的表現(xiàn)：包膜下血腫及腎周血腫。前者為在腎外周與腎筋膜脂肪之間的潴液，急性血腫常為棱形高密度，局部腎實(shí)質(zhì)受壓變扁。后者在腎前或腎后間隙，為較大的液潴留。新鮮血腫，密度比腎高;血腫液化后，密度比腎低。增強(qiáng)CT掃描，有功能的腎實(shí)質(zhì)明顯增強(qiáng)而血腫不增強(qiáng)。

　　(3)全腎撕裂、斷裂或粉碎在CT檢查中的表現(xiàn)：在不同的層面，腎臟的形態(tài)不一致，有的層面可見到腎臟的裂隙，有的層面沒有腎影或有部分腎影。增強(qiáng)掃描可見腎臟撕裂處不增強(qiáng)，或部分腎臟增強(qiáng)和對(duì)比劑的外溢影。

　　(4) CT掃描時(shí)還可以發(fā)現(xiàn)肝脾有無損傷。

　　3.磁共振檢查對(duì)腎臟損傷價(jià)值更高

　　輕度腎損傷表現(xiàn)為腎皮質(zhì)中斷，如裂紋狀可伴有包膜下或腎周血腫。重度腎損傷可顯示腎臟形態(tài)改變，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)裂隙或腎實(shí)質(zhì)分離，甚至破裂成碎塊。也可顯示腎內(nèi)、腎周血腫和尿外滲。

　　血腫的信號(hào)強(qiáng)度依不同時(shí)期而異，新鮮血腫在T.加權(quán)像上為等信號(hào)，T：加權(quán)像時(shí)，血腫的信號(hào)強(qiáng)度增加，與腎臟的界面清楚。當(dāng)血腫為亞急性時(shí)期時(shí)，信號(hào)強(qiáng)度不均，T.和T：加權(quán)像信號(hào)為外周高、中間低，中間信號(hào)可混雜。包膜下血腫為血腫在腎外周與腎周脂肪之間，呈梭形，局部腎皮質(zhì)呈弧形受壓。腎周血腫限于腎周筋膜內(nèi)，因腎裂傷慢性滲血及滲液。故腎周血腫常為混雜的信號(hào)。尿外滲到腎周間隙產(chǎn)生含尿囊腫，在T.加權(quán)像上為均勻低信號(hào)，T：加權(quán)像上則為均勻高信號(hào)。但大多數(shù)尿囊腫常含有血性成分，而使尿囊腫的磁共振信號(hào)強(qiáng)度發(fā)生變化。

　　4.腎損傷在超聲檢查中的表現(xiàn)

　　腎損傷的超聲診斷主要是觀察腎周圍和腎組織破裂處的血腫存在而得到診斷。腎破裂時(shí)可見腎盂、腎盞回聲光點(diǎn)散亂。腎周圍血腫時(shí)，顯示腎周圍有低回聲區(qū)，呈橢圓形、梭形、新月形或環(huán)形。新鮮血腫可見纖維素飄動(dòng)，陳舊性血腫頗似實(shí)質(zhì)性腫塊。

　　腎臟損傷在臨床分類上多數(shù)采用二分法，即開放性損傷和閉合性損傷兩大類，在司法鑒定的實(shí)踐中還是閉合性損傷為多見。在大量的閉合性損傷中，輕傷能占一半，重傷和輕微傷加起來也只能占一半。在重傷中構(gòu)成殘疾的約占10%左右。

　　(三)急性腎功能衰竭(尿毒癥期)

　　急性腎功能衰竭是因腎臟嚴(yán)重缺血或腎毒素引起的腎臟功能急劇減退，以突然少尿、無尿、酸堿平衡失調(diào)、水鹽電解質(zhì)代謝紊亂和氮質(zhì)血癥等為主要表現(xiàn)以及一系列自身中毒癥狀的一組急性尿毒性綜合征。

　　急性腎功能衰竭的病因：常發(fā)生于嚴(yán)重創(chuàng)傷，長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)、低血壓、敗血癥、嚴(yán)重感染(包括流行性出血熱)，中毒或應(yīng)用腎毒性藥物的患者，它分為腎前性、腎性、腎后性三型。腎前性一般由于血容量不足(細(xì)胞外液丟失，如嘔吐、泄瀉、皮膚灼傷出血等)或由于排出量減少(如嚴(yán)重心力衰竭、肺動(dòng)脈高壓、全身血管擴(kuò)張)所致;腎性主要是由于急性腎小管壞死(如腎素中毒、缺血性病變等)或急性腎間質(zhì)病變(如過敏性、感染性、代謝性、腫瘤性)引起;腎后性多由于梗阻原因(如結(jié)石、膀胱盆腔臟器腫瘤、前列腺疾患、手術(shù)意外、輸尿管檢查等)或膀胱破裂引發(fā)。

　　腎功能衰竭的不可逆期：不可逆也存在至少兩種理解。指腎功能沒有恢復(fù)的可能，也就是腎臟實(shí)質(zhì)受損，無論采用任何方法都不可能使腎臟功能恢復(fù)。

　　二、雙側(cè)輸尿管損傷致腎功能損害(尿毒癥期)

　　此條款中的規(guī)定主要是強(qiáng)調(diào)了最終所導(dǎo)致的腎功能損害，并且要達(dá)到尿毒癥期。此條款與上一條款的主要區(qū)別點(diǎn)只是損傷部位的不同，上一條款是腎臟的損害所造成的損害結(jié)果，此條款是雙側(cè)輸尿管損傷所導(dǎo)致的腎功能損害，所造成的結(jié)果大體上是一樣的。

　　輸尿管損傷后遺癥比較多，還有在臨床上比較常見的幾種損傷并發(fā)癥在這里沒有列出，例如：輸尿管損傷后無法修復(fù)，腸管代替輸尿管，并且伴有長(zhǎng)期的泌尿系統(tǒng)感染的;一側(cè)輸尿管損傷后瘢痕形成，造成腎盂積水的。由于長(zhǎng)期的腎積水而造成損害，腎損害后的繼發(fā)癥也是相當(dāng)危險(xiǎn)的，有時(shí)可以危害及生命。

　　(一)臨床表現(xiàn)

　　排尿障礙主要是指的外傷后所出現(xiàn)的排尿異常。這種排尿障礙主要是指有尿排不出，或者是有尿無法控制排出，有時(shí)排尿不是從尿道口排出而是從體表、肛門、陰道排出。這里所規(guī)定的排尿障礙，一定是在醫(yī)療終結(jié)之后所不能治愈的后遺癥。 排尿障礙是一種比較嚴(yán)重的后遺癥，這種損傷長(zhǎng)期治療不愈可以出現(xiàn)更為嚴(yán)重的并發(fā)癥。例如后尿道狹窄所致的排尿困難，長(zhǎng)期不愈就可以出現(xiàn)腎積水、腎功能不全或腎功能衰竭、尿毒癥、腎性高血壓等。尿失禁或者尿瘺長(zhǎng)期不愈的可以出現(xiàn)頑固性尿路感染，最終也可以導(dǎo)致腎功能損害。

　　(二)損傷程度評(píng)定要點(diǎn)

　　1.有腹部或后腰部開放性或閉合性損傷史，并且是造成了雙側(cè)輸尿管損傷;

　　2.損傷后傷口內(nèi)可流出尿液、血尿，如果屬于輸尿管橫斷時(shí)，可出現(xiàn)無尿;

　　3.傷后有典型的臨床癥狀，例如有腹痛、腹脹、體溫升高、有腹刺激征，還可出現(xiàn)腰肌疼痛或腰肌緊張;

　　4.尿液漏入腹腔后可出現(xiàn)移動(dòng)性濁音;

　　5.局部可有肌緊張或有包塊形成，形成的包塊多是尿液和出血，有時(shí)可觸及傷側(cè)腎臟;

　　6.靜脈腎盂造影，尤其是大劑量造影劑的注射，可見造影劑外滲，時(shí)間較長(zhǎng)者可有腎積水;

　　7.腹腔穿刺，抽出液中有血液和尿液(抽出液內(nèi)含尿素，并注意尿素的含量)，如果抽吸有困難時(shí)可以采用腹腔沖洗液檢查，可以檢見有大量的紅血球、肌酐和尿素氮超過血清水平;

　　8.超聲波檢查可顯示血腫和尿外滲的范圍及程度;

　　9.CT掃描檢查可以確診，并能診斷出輸尿管破裂的部位、破裂口大小及損傷程度，對(duì)于后期的雙側(cè)輸尿管可以出現(xiàn)高度的狹窄或根本不通;

　　10.核素腎圖：有助予診斷;

　　11.染色膀胱鏡檢查，傷側(cè)輸尿管口不排蘭液，蘭液見于尿漏液內(nèi);

　　12.手術(shù)探查可以明確診斷為雙側(cè)輸尿管損傷及后遺癥性的高度狹窄或不通：

　　13.對(duì)于雙側(cè)輸尿管損傷所導(dǎo)致的腎功能損害的認(rèn)定，一定要先有輸尿管損傷史，后出現(xiàn)腎功能損害的臨床癥狀，并且有臨床上的客觀檢查來證實(shí);傷者的腎功能損害與外傷有充分的證據(jù)來證明構(gòu)成因果關(guān)系;

　　14.通過臨床檢查及相關(guān)客觀檢查，有充分的證據(jù)來證明傷者目前的損傷后果已經(jīng)達(dá)到了尿毒癥期。

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