胃腸道損傷致消化吸收功能嚴重障礙，依賴腸外營養(yǎng)

　　一、胃腸損傷后出現(xiàn)消化吸收功能嚴重障礙的基本病理生理

　　本條款主要是指胃腸道損傷所導致的消化吸收功能障礙，并依賴腸外營養(yǎng)。這里主要強調的是損害后果，如果只有損傷沒有損害后果的就不能適用本條款。一般按醫(yī)學規(guī)律小腸切除多少時就可以出現(xiàn)吸收功能障礙，在這里并沒有這種規(guī)定，不管損傷多少，只要是出現(xiàn)高度營養(yǎng)不良并符合消化吸收功能嚴重障礙，依賴腸外營養(yǎng)的，就可以適用本條款。

　　二、小腸損傷的常見臨床表現(xiàn)

　　人的小腸切除50%時，可以出現(xiàn)功能障礙的癥狀，但仍可以代償;當切除80%以上時則出現(xiàn)嚴重的消化和吸收功能障礙癥狀和體征，留下嚴重的后遺癥;當小腸缺失達90%以上時，則小腸的功能完全喪失。因此，在損傷程度的評定中主要是以將小腸切除多少為標準的。達不到所規(guī)定標準的，但是實際上確實出現(xiàn)了嚴重的消化和吸收功能障礙，要查清發(fā)生原因，有無疾病與損傷混合存在，一般不要輕易適用此條款，必要時可以用損傷參與度的原理進行科學的分析。

　　對小腸損傷后切除和修補的評定時間沒有明確規(guī)定，應在傷情比較穩(wěn)定的情況下評定。但是為了防止在治療中有其他的合并癥或后遺癥出現(xiàn)，最好是在醫(yī)療終結后進行評定為好。在損傷程度的評定中，一定要有嚴重貧血、嚴重營養(yǎng)吸收障礙、消化不良的客觀化驗指標作為證據(jù)附在鑒定書的后面。

　　不同的人對切除小腸后有不同的臨床后遺癥癥狀，這主要看患者的耐受性及適應性如何，切除較多的患者可能沒有嚴重的后遺癥，切除較少的患者反而會出現(xiàn)嚴重的短腸綜合征。例如：嚴重貧血、嚴重營養(yǎng)吸收障礙、消化不良、嚴重的腹瀉及嚴重的全身衰竭狀態(tài)等。所以鑒定時一定要實事求是地對待。

　　三、臨床診斷及傷害程度評定要點

　　1.有明確的小腸損傷史，例如銳器或火器的直接穿透，重性物體直接砸在或擠壓在腹部，鈍性物體的撞擊和腹部撞到靜止的物體上，還有高墜摔斷小腸的。以上的這些損傷可以直接造成小腸的挫傷、挫裂傷、穿孑L、撕裂、扭轉梗阻、腸系膜264

　　血管的破裂所致的供血障礙等。若小腸的損傷致無法保留而基本切除，將導致吸收功能完全喪失。

　　2.小腸破裂或壞死后有腹痛史，病人表現(xiàn)出劇烈的腹痛、嘔吐、腸鳴音減弱或消失，移動性濁音陽性。

　　3.損傷后可以大出血，特別是腸系膜上動脈斷裂后腹腔出血嚴重，病人很快就會進入失血性休克狀態(tài)。如果屬于小腸穿孑L、破裂或斷裂的，腸內容物可漏滿腹腔，引起毒素吸收性的中毒性休克。腸腔的食物刺激腹膜和腹腔內的其他組織器官，引起腹膜炎(如腹腔臟器的嚴重感染)，也可以出現(xiàn)感染性敗血癥性的休克。 4.體檢時腹膜刺激征陽性，傷者有明顯的腹部壓痛及反跳痛，腹呈板狀。開始壓痛明顯的部位就是腸破裂的部位，但隨著較多腸內容物流人腹腔，引起廣泛性的腹痛點，固定的壓痛點不明顯。如期出現(xiàn)腸麻痹時，腸內積氣明顯，腸鳴音消失。

　　5.X線及其他影像學檢查：由于腸破裂穿孑L，腸內氣體竄出腸管進入腹腔，站立透視或拍氣片可見膈下有多量的游離氣體，這對確診腸破裂有十分重要的客觀價值。對用X線檢查無法確診的，也可以用相關的影像學檢查進行進一步確診。 6.腹腔穿刺可以抽出血性液體和帶有食物殘渣或糞便殘渣的液體。如果按正確的穿刺部位進行穿刺抽吸不出腸破裂的內容時，可以用生理鹽水沖洗的方法，即可抽吸到帶有血和食物殘渣的混濁性液體。抽出液或灌洗液可以化驗出腸內容的成分(膽汁和淀粉酶等)。

　　7.剖腹探查可以明確診斷、鑒別診斷及治療，可以直接觀察到破裂的部位、性質、大小及范圍等。

　　8.在損傷程度評定的時候，鑒定人員一定要觀察傷者腹部原發(fā)性損傷疤痕和手術疤痕。調閱醫(yī)院完整的病歷，研究手術記錄及用藥情況，對X線片、CT片及各種檢驗報告均應調閱。

　　9.如對腸破裂有疑點時，也可以做全消化道鋇餐檢查造影拍片，可以直接了解到小腸手術切除的存在情況及殘留情況。

　　10.本條款在引用時，比較難以掌握的就是消化功能完全喪失這個界定條件，達到什么程度的消化障礙為完全消化功能喪失，是90%以上，還是80%，有時在鑒定中不易掌握。條款中規(guī)定為腸功能完全喪失，對于這個問題就要研究小腸的消化及吸收功能，小腸功能完全喪失后會出現(xiàn)什么情況。在手術的后期傷者必須進行腸外供應營養(yǎng)來維持生命，否則是不能引用本條款的。

　　四、吸收不良綜合癥臨床表現(xiàn)

　　1.血液檢查：多數(shù)為大紅細胞性貧血，也有為正常紅細胞性或混合性(大紅細胞、低血紅蛋白)貧血。血清中鉀、鈉、鈣、鎂均可降低。血漿白蛋白、脂類及凝血酶原也可降低。嚴重病例的血清葉酸、胡蘿卜素和維生素B.：水平也下降。

　　2.糞脂定量測定> 6g/24h，或脂肪吸收率<95%。

　　3.糞便碘一甘油三酯排出率<5%或碘一油酸排出率<3%。

　　4.右旋木糖吸收排出試驗：(25g法)Sh內尿中排出量為3·4.5g為可疑異常，<3g者可肯定為小腸吸收不良。(5g法)5h內排出量應為<1.Og。

　　5.維生素B12吸收試驗<7%。

　　6.C-甘氨膽酸呼出試驗：由肺呼出CO：和糞內C的排出明顯增多，可達正常人的10倍。

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