心臟損傷且遺留心功能不全(心功能IV級)

　　由于心臟的損傷類型太多，所導致的損害后果也有不同，本條款中所指的是遺留心功能不全(心功能IV級)的心臟損傷，達不到心功能IV級的不屬本條款鑒定之列。

　　在人體損傷中能引起心功能不全的情況較為多，有肺臟的損傷、胸膜損傷、心包的損傷、心臟瓣膜的損傷、心臟大血管的損傷等，但是本條款只規定為心臟損傷后所引起的心功能不全才可以引用本條款鑒定，其他器官的損傷所引起的心功能不全不適用本條款(心包的損傷、心臟瓣膜的損傷、心臟大血管的損傷可以列為心臟損傷)。以心臟損傷為條件，心功能不全(心功能IV級)為后果，缺一不可。

　　在本條款的規定中還有一個特別鑒定條件，就是在心臟損傷后出現的心功能(心功能IV級)不全不能作為鑒定依據，一定要在醫療終結后心臟功能仍不能恢復，仍有心臟功能IV級的，才是本條款所規定的鑒定條件。

　　下面將比較常見的又比較嚴重的損傷列舉如下：

　　一、心臟全層破裂或者穿孔

　　本類損傷有兩種情況，一是心臟的全層破裂，二是心臟穿孑L，心臟全層破裂則是構成穿孑L，是一種相當嚴重的損傷，有時可以立即死亡。但是心臟的穿孔則是要創道要穿透心臟的全層達到心腔內，如果穿孔較小時可以不發生危及生命。所以這兩種損傷還是有區別的。本損傷的鑒定原則不是損傷當時的情況，而是預后及后遺癥要達到心功能IV級。臨床上確診為心臟全層破裂或者穿孔的，如果搶救治愈，不存在后遺癥的是不可引用本條款的。

　　(一)司法鑒定中心臟損傷的常見原因

　　心臟損傷較多見，損傷往往較嚴重，是胸部損傷死亡的主要原因。心臟損傷可分為開放性穿透損傷和閉合性損傷兩大類。損傷的部位分為心肌挫傷、心壁破裂、外傷性心間隔缺損、心瓣膜及腱索損傷、冠狀動脈損傷、心包破裂等。

　　(二)損傷程度評定要點

　　1.心壁全層破裂傷

　　(1)多見于胸部的嚴重鈍器挫傷、穿透傷，也可見于強大暴力閉合性胸部損傷。

　　(2)往往迅速產生心包填塞癥狀或失血性休克，如搶救不及時可迅速死亡。

　　(3)可伴有血氣胸的表現。

　　(4)X線檢查：示血氣胸，心影三角形，球形增大，心臟搏動消失，心包積液等。

　　(5)心包穿刺：可抽出不凝固血液。

　　(6)心電圖檢查：出現低電壓和各波段改變。

　　(7)剖胸探查可確診及治療。

　　2.心臟穿孔傷

　　如果心臟的穿孔較大時，所出現的臨床癥狀及體征和心臟全層破裂基本相同。但是較小的穿孔傷，傷后可以沒有急性大出血，或只緩慢地出血。所以心臟的穿孔傷的預后決定穿孔的大小。

　　二、心瓣膜、乳頭肌及腱索損傷引起心功能不全，心功能4級

　　本條款主要內容是損傷后的心功能不全要達到4級的標準。如果只有心臟損傷，而沒有出現心功能不全4級是不能引用本條款的。本條款規定心功能不全4級，是損傷當時的情況還是后遺癥沒有明確，所以鑒定的時候要認真研究條款內容。本人認為這種規定是要求醫療終結后的情況，不是損傷當時的情況。如果損傷當時傷者出現了急性心功能不全4級的，后來治愈的就不符合本條款的規定。

　　臨床上以主動脈瓣損傷為多見，三尖瓣、二尖瓣次之，肺動脈瓣損傷的極少。主動脈瓣多為瓣膜本身沿瓣環基底部撕裂，傷者常有主動脈瓣關閉不全的癥狀。于主動脈聽診區可聞及一典型的高調舒張期雜音。房室瓣損傷以腱索乳頭肌損傷為多見。二尖瓣損傷時，常有進行性的心前區疼痛、心悸、氣短、休克及急性左心衰。心前區有強烈的震顫，心尖部有粗糙的全收縮期雜音。三尖瓣損傷時，心功能不全少見，可發生呼吸困難、頸靜脈怒張、肝一頸回流征陽性、肝大腹水、下肢水腫、劍突兩側可聞及收縮期雜音等。

　　心功能不全是在有適量靜脈回流的情況下，心臟排出的血液不足以維持組織代謝需要的一種病理狀態。心功能不全臨床表現不一，按發生過程可分為急性和慢性兩種，按癥狀和體征可分為左心、右心和全心衰竭。心臟損傷、胸內大血管損傷或肺臟損傷均可致急性或慢性心功能不全，但導致嚴重后遺癥的是慢性心功能不全。急性心功能不全經治療糾正后可以轉為慢性心功能不全，或者無心功能不全，原則上應當以慢性心功能不全評定損傷程度。

　　(一)心及瓣膜、乳頭肌及腱索損傷致心臟功能不全臨床表現

　　1.首先心臟的瓣膜或者是乳頭肌及腱索要有損傷。

　　2.有明確可致心功能不全損傷病理基礎，也就是臨床上確診這種心功能不全4級是心臟的瓣膜或者是乳頭肌及腱索損傷引起的。

　　3.左心衰竭：分左心室衰竭和左心房衰竭。

　　(1)肺充血臨床表現：有呼吸困難(勞力性呼吸困難、端坐呼吸及肺水腫)，咳嗽和咯血等。

　　(2)兩肺或兩肺底部濕羅音，也可有干羅音及哮鳴音。除原有心臟病體征外，可有左心室增大，心率快，心尖區有舒張期奔馬律，肺動脈瓣第二音增強，交替脈，紫紺等。

　　(3)X線檢查示心影增大，肺瘀血征，葉間裂增粗等。

　　(4)有條件可測定肺動脈壓，肺毛細血管楔嵌壓。

　　4.右心衰竭：

　　(1)體循環瘀血臨床表現：如右上腹痛、沉重感、腹脹、食欲差、惡心、嘔吐、少尿、夜尿相對增多等。

　　(2)紫紺、頸靜脈怒張、肝大、肝靜脈回流征陽性、下肢水腫，重者可有胸水、腹水、全身水腫。除原有心臟病體征外，心臟增大，心前區搏動增強或劍突下見搏動。三尖瓣區可有舒張期奔馬律及相對三尖瓣關閉不全雜音。

　　(3)X線檢查：心影增大，有時可見上腔靜脈擴張及搏動。如單純右心衰竭(肺動脈高壓)，則肺野較清晰。

　　(4)靜脈壓增高，壓迫肝臟后則增高更顯著。有條件可作血流動力學監測，如右房壓、右室壓舒張末期壓、心排血量及血氣分析等。

　　5.全心衰竭：左、右心衰竭同時存在。

　　(二)心瓣膜損傷的評定要點

　　1.心瓣膜損傷最多見于主動脈瓣，其次為二尖瓣、三尖瓣，少見于肺動脈瓣。

　　2.外傷后出現胸痛、胸悶，在相應的損傷瓣膜區可聽到心瓣膜不全雜音，乳頭肌、腱索斷裂后，心尖部有全收縮期高調雜音，性質或響度易發生改變。

　　3.心血流量改變。瓣膜損傷后，失去作用使輸出的血倒流，加重心臟負擔，出現心衰，表現為呼吸困難、心悸、大小循環瘀血征和低血壓。

　　4.X線檢查示心影擴大。

　　5.心導管檢查顯示上腔靜脈、右心房壓力和左心房壓力相同，另外可確診乳頭肌、腱索損傷部位。

　　6.心血管造影可見血反流現象。

　　心功能分級

　　I級：體力活動不受限，日常活動不引起過度的乏力、呼吸困難或者心悸。即心功能代償期。

　　Ⅱ級：體力活動輕度受限，休息時無癥狀，日常活動即可引起乏力、心悸、呼吸困難或者心絞痛。亦稱I度或者輕度心衰。

　　Ⅲ級：體力活動明顯受限，休息時無癥狀，輕于日常的活動即可引起上述癥狀。亦稱Ⅱ度或者中度心衰。

　　Ⅳ級：不能從事任何體力活動，休息時亦有充血性心衰或心絞痛癥狀，任何體力活動后加重。亦稱Ⅲ度或者重度心衰。

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