重度智能減退或者器質性精神障礙，生活完全不能自理

　　在此條款中有以下幾個鑒定要點：第一個就是受傷的部位要在顱腦的部位或是其他損害因素導致的腦損害。第二個一定要是器質性損傷，功能性損傷不在此條款范圍內。第三個是損傷后要致使智能損傷程度達到重度或器質性精神障礙。第四個損害結果要達到生活完全不能自理。以上的四個要件都要具備，缺一不可。在這里有一點就是損傷后出現重度智能減退或器質性精神障礙，兩種損害只有一種即可，但是無論是哪一種都要達到生活完全不能自理。

　　一、在司法鑒定的時候應嚴格掌握以下構成要件

　　(一)首先是損傷的部位是顱腦這個重要器官，包括直接損傷和間接損傷，間接損傷可以是缺血缺氧等因素損害了中樞神經。

　　(二)損傷后傷者一定是出現器質性精神障礙，而不是短時間的或功能性精神障礙。

　　(三)智能減退的程度一定要達到重度的標準。

　　(四)傷后的日常生活能力完全喪失，達到完全依賴的程度。

　　(五)社會功能的損害也要達到重度的標準。

　　(六)言語功能也基本喪失。

　　(七)傷后180天以上癥狀不能恢復的。

　　在本條款中沒有嚴格的界定是顱腦的直接損傷還是間接損傷，是中毒還是缺氧，是休克還是損傷并發癥等。只要是外傷或外界因素導致了顱腦的最終損害，就符合顱腦損傷的定義。

　　如果原發性損傷是在胸部時，損傷后造成了胸壓急驟增高、顱內出血、呼吸心跳停止，導致大腦長時間的缺血缺氧，也可以類推參照此條款的鑒定標準。對于傷后所出現的智力障礙一定是顱腦的器質性損害而不是功能性損害，這也是一個十分重要的鑒別診斷。有時腦部的損害可以出現功能性損害的臨床癥狀，有時也表現為智力短時間的缺失，所以也作了醫療終結時間的規定，也就是經過系統的治療180天時間仍不能恢復的。

　　智能缺損殘疾在臨床上多見于頭部受傷、藥物中毒、窒息缺氧、腦部的一些疾病及職業性疾病等。此類病人上述情況出現后，并不是只表現為智能減退或完全缺損，也可以表現為精神障礙、人格障礙和遺忘綜合征等。在該鑒定標準的各個程度的條款中，只是對極重度智能缺損、重度智能缺損、中度智能缺損、輕度智能缺損和邊緣智力作了規定。為了在司法鑒定中能查到更多的相關資料，下面將比較常見的幾種中毒性和外傷性及疾病性所造成嚴重的智能障礙介紹如下：

　　該條款中的重度智能缺損是極重度精神障礙的一種，對于此種損害后遺癥的鑒定，首先是確定診斷，再確定是何種程度，第三是確定與損害事件是否構成因果關系，是直接因果關系還是間接因果關系，是一因一果還是多因一果等，最后也還要明確是外傷性、疾病性、中毒性還是相互混雜的情況。

　　如果患者所出現的重度的智能缺損與損害事件在發生的時間上有緊密的聯系，并且這種損害后遺癥從病理上和發病機制上是完全可以造成這種結果，就可以鑒定為直接的因果關系。

　　在損傷程度的評定中所出現的智能障礙，有相當一部分是藥物中毒造成的，多見于用錯藥，誤用藥，重復過量用藥和病人住院期的服藥自殺等。其他原因主要有：有的是在工作環境中接觸有毒有害物質，也有的是在外科手術治療時所出現的麻醉意外，顱腦手術中失誤，呼吸道阻塞和大腦長時間的缺血缺氧等。

　　二、臨床智力障礙的三種表現形式

　　(一)急性癥狀消退后迅速出現進展性智力障礙。

　　(二)急性期后接近完全恢復，再逐漸出現進行性神經系統征象及智力障礙。

　　(三)昏迷幾周后部分恢復，遺留無動性緘默癥或某些神經系統征象，然后緩慢衰退。

　　智能是一個復雜的概念，其含義包括既往獲得的知識和經驗，以及運用這些知識和經驗來解決新問題、形成新概念的能力。智能活動與思維、記憶和注意密切相關。記憶和注意是智能活動得以進行的前提。當記憶力減退，注意力不集中時，智能活動難以進行。

　　智能必須在解決某種問題的過程中才能表現出來，并因問題的不同需要不同的能力，如表現為理解力、計算力、分析能力、創造力等。在臨床上根據一個人的計算能力、記憶能力、運用數字、詞匯、圖形等概念能力、解決現實問題能力來測查智能水平。所以在作傷害程度等級鑒定的時候一定要綜合檢查和測驗，特別是對于重度的智能缺損者更應檢查全面，從全方位來確定被鑒定人是否達到了真正的不同程度的智能缺損標準。

　　三、智能缺損臨床分型

　　智能缺損可表現為全面性的或部分性的智能減退，程度嚴重時稱為完全缺損。臨床上主要有兩種類型：

　　第一種是先天性智能低下。精神醫學上也稱之為先天性智能發育不全，或精神發育遲滯。這類不在本條款鑒定之列。

　　第二種是后天獲得性癡呆。此種病人的大腦發育已經基本成熟，智能發育也正常，就是各種有害因素對大腦造成器質性損害，造成智能嚴重障礙，也就是對發育完好的智力造成破壞，變成一個不可逆轉的癡呆病人。多見于腦炎后遺癥、老年性癡呆、腦動脈硬化性精神病、麻痹性癡呆、腦外傷后器質性損害、中毒性損害、大腦長時間缺血缺氧等。最常見的表現是記憶力減退，經常遺忘，計算力削弱，理解力減弱，對周圍事物不能進行正確的分析判斷和綜合，對主要的、次要的、本質的、非本質的，都不能加以區別。缺乏對周圍環境和本人的認識能力和批判態度，學習和工作表現困難，嚴重時生活不能自理或完全自理。

　　根據臨床癥狀的嚴重程度，一般把癡呆分為兩大類型：

　　(一)全面性智能減退。又稱彌散性智能減退，在這類病人中，大腦的病變主要呈現為彌散性器質性損害，智能障礙較為嚴重，如智能明顯減退，精神活動遲緩，定向力喪失，情感淡漠，原來性格特點喪失，并常伴有固定的欣快癥。病人缺乏對疾病的分析和判斷能力(即自知力)。全面性智能減退多見于中毒后遺癥、嚴重腦外傷后遺癥和腦長時間的缺血缺氧所造成的智能減退。

　　(二)局限性智能減退。又稱部分性智能減退或病灶性智能減退(有的臨床參考書上稱為不完全癡呆或輕、中度癡呆)。這類智能減退由于病變所侵犯的只是某些限定的區域，例如大腦血管的組織周圍，因而使智能產生部分的障礙，如記憶力減退，理解力削弱，分析和綜合能力困難等。但其人格的基本特征一般保持相對良好，主動接觸，情感是活躍的，并具有一定的判斷和自知力，定向力也比較相對完整。病人能主動敘述自己的情況，本人的某些技術知識，特別是職業技能仍能較好的保留，常見于腦動脈硬化性精神病，外傷性智能減退。

　　備注：

　　本標準附錄：B.1.1智能(IQ)減退

　　極重度智能減退：IQ低于25;語言功能喪失;生活完全不能自理。

　　重度智能減退：IQ25—39之間;語言功能嚴重受損，不能進行有效的語言交流;生活大部分不能自理。

　　中度智能減退：IQ40—54之間;能掌握日常生活用語，但詞匯貧乏，對周圍環境辨別能力差，只能以簡單的方式與人交往;生活部分不能自理，能做簡單勞動。

　　輕度智能減退：IQ55~ 69之間;無明顯語言障礙，對周圍環境有較好的辨別能力，能比較恰當的與人交往;生活能自理，能做一般非技術性工作。

　　邊緣智能狀態：IQ70—84之間;抽象思維能力或者思維廣度、深度機敏性顯示不良;不能完成高級復雜的腦力勞動。

　　臨床醫學對日常生活能力的喪失及社會功能喪失的程度評定是這樣規定的： 1.社會功能損害評定說明

　　社會功能損害分度

　　個人生活 家務活動 學習或者工作 社會活動

　　極重度

　　不能自理，完全

　　依賴他人照顧

　　不能

　　不能

　　不能進行任何

　　社會活動

　　重度

　　需要他人協助

　　不能

　　不能

　　不能外出進行

　　社會活動

　　中度

　　可以自理

　　可以參加

　　不能堅持每天4小時

　　不愿主動外出

　　參加社會活動

　　輕度

　　可以自理

　　可以正常進行

　　不能堅持每天8小時

　　可以有選擇參

　　加部分社會活動

　　社會功能受損

　　可以自理

　　可以正常進行

　　可以參加每天8小

　　時，但效率明顯減低日常社會活動

　　受到一定限制

　　2.日常生活能力評定說明

　　日常生活能力評定

　　進食、穿衣、

　　個人衛生

　　下床活動

　　日常家務

　　活動

　　處理錢財

　　使用公共交通工具

　　或者上街購物

　　完全依賴

　　完全依賴他人照

　　顧

　　不能

　　不能

　　不能

　　不能

　　明顯依賴依賴他人協助可以 不能 不能 不能

　　需要幫助可以自理可以獨立 不能 不能 不能

　　基本自理

　　可以自理

　　室內外自由活動

　　可以

　　需要他人

　　幫助

　　不能單獨

　　能力受損有任何一項明顯受損

　　下面再重點敘述一下器質性精神障礙的問題：

　　這里主要是指腦功能損害后的精神障礙。精神障礙的臨床癥狀表現很多，無論是哪一種癥狀，只要是能確診為器質性的，并且達到生活完全不能自理的程度，就符合本條款的規定。

　　在本條款中只是列出了器質性精神障礙，沒有強調嚴重程度如何，但是最后一定要達到生活完全不能自理的程度，這是本條款規定的本意。關于生活達到完全不能自理，可以用本標準后面的附錄中的相關規定，也可以用司法鑒定通用標準中的界定條件。

　　(一)器質性精神障礙的診斷

　　1.有明確的顱腦損傷伴不同程度的意識障礙病史，并且精神障礙發生和病程與顱腦損傷相關。

　　2.癥狀表現為：(1)意識障礙;(2)遺忘綜合征;(3)癡呆;(4)器質性人格改變;(5)精神病性癥狀;(6)神經癥樣癥狀。

　　3.現實檢驗能力或社會功能減退。

　　(二)器質性精神障礙的分級

　　對確診顱腦損傷致器質性精神障礙者，采用“精神殘疾分級的操作性評估標準”評定精神障礙程度：

　　1.重度(一級)：5項評分中有3項或多于3項評為2分。

　　2.中度(二級)：5項評分中有1項或2項評為2分。

　　3.輕度(三級)：5項評分中有2項或多于2項評為1分。

　　器質性精神障礙的分級列表

　　社會功能評定項目 正常或有輕度異常 確有功能缺陷 嚴重功能缺陷

　　個人生活自理能力 0分 1分 2分

　　家庭生活職能表現 O分 1分 2分

　　對家人的關心與責任心 O分 1分 2分

　　職業勞動能力 0分 1分 2分

　　社交活動能力 O分 1分 2分

　　(三)本標準附錄對器質性精神障礙的界定 B.1.2器質性精神障礙

　　有明確的顱腦損傷伴不同程度的意識障礙病史，并且精神障礙發生和病程與顱腦損傷相關。癥狀表現為：意識障礙;遺忘綜合征;癡呆;器質性人格改變;精神病性癥狀;神經癥樣癥狀;現實檢驗能力或者社會功能減退。

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