偏癱、截癱(肌力2級以下)，伴大便、小便失禁

　　在司法實踐中損傷引起的四肢癱、偏癱或是截癱大部分是由于腦的損傷引起的，其次是脊髓的損傷引起，也有的是由于周圍神經損傷引起或是疾病引起等。所以對于這幾種癱瘓的診斷上要達到準確，一定要與外傷構成明確的因果關系，否則是不能做損傷程度鑒定的。對于有外傷與疾病混雜的情況下所出現的癱瘓，也要分析因果關系，并確定疾病與外傷的作用力比例，一定要做到鑒定意見的正確科學。

　　腦癱定位分型：顱腦損傷引起的癱瘓為上運動神經元性癱瘓，根據癱瘓定位分為以下三型：

　　(一)皮質型：由大腦皮質運動區損傷所引起。因大腦皮質運動區范圍較廣泛，因此病變常僅損及其一部分，引起對側中樞性單癱。

　　(二)內囊型：因錐體束在該部集聚，易全部受損而致對側偏癱。如病損波及內囊后肢的后部，阻斷傳導對側半身感覺的丘腦皮質束及傳導兩眼對側視野的視放射時，則可伴有對側偏身感覺缺失和對側同向偏盲，即“三偏”綜合征。

　　(三)腦于型：一側腦干病損，由于損害已交叉的皮質腦于束纖維或顱神經與核，和未交叉的皮質脊髓束，產生交叉性癱瘓，即病灶側的周圍性腦神經麻痹和對側肢體的中樞性偏癱。

　　腦外傷后隨意運動功能減弱或消失稱為腦外傷性癱瘓，如果癱瘓發生在肢體的一側時則叫偏癱。在顱腦損傷時往往傷及皮質錐體細胞及其軸索組成的皮質脊髓束和皮質延髓束，又統稱為錐體束，亦即損害上運動神經元，臨床上表現為四肢癱、偏癱、單癱、截癱。

　　一、四肢癱(三肢以上肌力3級以下)

　　在此條款中規定了損傷所導致的四肢癱，并沒有規定是直接損傷或間接損傷，也沒有規定是原發性或繼發性，只要是傷者的四肢癱是損傷造成的就符合本條款的原意。一定是損傷后經過充分的常規治療，也就是醫療終結期滿后所遺留的后遺癥。這里所講到的醫療終結時間一定要滿180天以上，因為神經的損害恢復較緩慢，一般都掌握在1年的時間鑒定。

　　在司法實踐中所見到的傷者損傷性四肢癱，并不是四個肢體都是同樣等級的癱瘓，有可能其中一個肢體或幾個肢體出現不同程度的癱瘓，這就要嚴格掌握鑒定標準。對于本條款中所規定的“三肢以上肌力3級以下”(其中包括三個肢體、也包括肌力3級)的這個標準。達不到此標準就不能引用本條款。

　　為了保證鑒定意見的正確性及科學性，下面將常見的幾種損傷、損傷性疾病及單純性疾病所引起的癱瘓介紹如下(含四肢癱、偏癱、截癱)，在鑒定時一定要認真鑒別：

　　(一)各種原因的腦缺血性癱瘓：是指一時性腦缺血引起的一種短暫而局限的腦功能喪失。其上運動神經元性癱瘓的特點是癥狀突然發作又迅速的消失，一般持續幾分鐘或十幾分鐘，并在24小時內緩解。此種情況即使是腦外傷后發生的也不能鑒定為重傷。

　　(二)腦出血：腦出血有原發性和繼發性二種，原發性腦出血是由于腦實質內血管破裂引起的出血。出血后出現典型的上運動神經元性癱瘓，這種原發性腦出血的病人大部分有高血壓和動脈硬化的病史，以55歲以上的中老年人居多，多在動態和用力狀態下發病。即使在發病時有意外性傷害，這種傷害也是十分的輕微，有時受傷的部位不在頭顱部。原發性腦出血的病人發病前數小時或數日常有頭痛、眩暈及意識混濁的先兆癥狀。起病急，進展快，常出現意識障礙、癱瘓、早期嘔吐和其他神經系統局灶癥狀，腦脊液壓力增高，80%的腦脊液中混有血液，50%的患者呈血性外觀。CT檢查可見顱內血腫高密度陰影。

　　如果屬于外傷性腦出血的病例，則有明確的頭顱損傷史，這種損傷要有足夠的力度造成顱內血管破裂出血。在臨床確診的腦挫傷性腦內血腫，在腦挫傷后出現典型的腦挫傷癥狀和體征，出現顱內血腫的典型癥狀和體征。這種腦挫傷和腦內血腫的發生在時間上與顱腦損傷的發生有緊密的聯系，完全構成直接因果關系，并完全能排除疾病性的原發性腦出血。

　　(三)腦血栓形成：是急性腦血管病中最常見的一種，常于安靜狀態下出現上運動神經元性癱瘓癥狀和體征。發病緩，進展慢，呈逐漸性加重，多見于動脈粥樣硬化、動脈炎、血液病等。一般發病后1—2天內意識清楚或輕度意識障礙。腦脊液化驗正常，腦部CT或MRI檢查可顯示梗死部位和范圍。腦血管造影可顯示病變動脈狹窄或閉塞。

　　與腦外傷有關的腦血栓形成出現癱瘓的，有以下幾種情況：

　　1.腦血栓在顱腦損傷中極為少見，有時候顱腦受到外力作用，腦組織受到震動或在顱腔內輕度移動，在側剪力的作用下，使腦血管受到牽拉、扭曲，造成血管內膜的損傷，以血小板為主的血液中有形成分黏附到病變部位創造了條件，形成血栓。

　　2.還有一種情況是傷后大量失血，血容量減少，腦灌注壓降低，血流緩慢，微循環功能障礙，激活凝血系統。腦損傷后血流灌注異常，表現為纖維蛋白濃度增高，血小板黏附能力與聚集能力增強，群集紅細胞，黏度增高，形成血栓。

　　3.顱腦損傷造成的腦挫傷、顱內血腫或腦水腫可壓迫腦動脈或使腦血管扭曲、拉長、痙攣、收縮、造成梗死。

　　4.血管壁損傷，壁內出血，形成血腫或血凝塊，進而形成夾層動脈瘤，血腫內膜剝離，管腔狹窄變小，甚至閉塞，造成栓塞或梗死。

　　顱腦外傷受累血管較大者，病情進展較快，常可發生供血區腦組織壞死，腦軟化，有的伴有腦出血。

　　腦組織細胞對缺血非常敏感，局部血流中斷10秒的時間，在臨床上就可以出現神經功能障礙的癥狀，幾分鐘以上就可以出現血栓梗死。梗死后8小時，灰質與白質間的界限變得模糊不清，腦組織發生水腫與軟化。腦組織栓塞2周后即可出現梗死灶的液化。1—3個月后液化的腦組織再吸收，遺留空腔性病灶，周圍有毛細血管及星形細胞增生。

　　(四)腦栓塞可以由疾病引起，也可以由身體其他部位外傷后引起，凡是疾病引起腦栓塞性癱瘓與外傷是毫無關系的，但是外傷后引起的腦栓塞性癱瘓是要按外傷進行評定的，完全是疾病所造成的癱瘓則不符合本條款所規定的原意。

　　與人身損傷有關的腦栓塞在臨床上也是比較多見，這種外界性傷害并不要求有多么嚴重，只要是導致的后果與外傷有直接因果關系的就符合評定的要求。外傷后腦栓塞大部分是頭顱之外的身體各部的損傷，于顱腦外傷性癱瘓不一致，但損傷后果是一樣的。

　　與外傷有關的腦栓塞常見于比較嚴重的胸腹部挫傷，擠壓傷等，嚴重的四肢擠壓傷、骨折、大面積的挫傷等。

　　二、偏癱(肌力2級以下，伴大便、小便失禁)

　　偏癱是指同側的上下肢體的癱瘓，為一側錐體束損害所致，病損部位可在大腦皮質、皮質下白質、內囊、腦干等處。大腦皮質損害時，偏癱多呈不完全形式。中央前回下部病損時以對側面下半部癱為重，中央前回上部病損時以下肢與軀干癱瘓明顯，一般表現為痙攣性癱瘓。大腦皮質病損時可伴有癥狀性癲癇發作、失語和皮質性感覺障礙。內囊受損時常導致對側完全性上下肢偏癱，對側鼻唇溝變淺，口角歪向健側，還可以引起對側半邊身感覺障礙。一側腦干受損時可引起對側半身癱瘓和病變同側腦神經麻痹，是由于損害未交叉的皮質脊髓束和已交叉的皮質延髓束或腦神經核所致。

　　在臨床上所說的單癱是指一個肢體的癱瘓。單癱是由于大腦皮質的局限性損害所引起的，常伴有其他腦皮質損害的運動或感覺癥狀。四肢癱是指大腦的雙側損害及腦干的雙側損害引起的，在臨床上可出現痙攣性四肢癱。

　　對于偏癱的司法鑒定，一是診斷正確，二是肌力一定要達到標準中的規定，是否外傷或是疾病在鑒別診斷中也要查明，這是最基本的鑒定要點。以下幾條可以在司法鑒定中參考：

　　(一)有明確的顱腦損傷史或疾病史

　　無論是直接損傷還是間接損傷，是原發性癱還是繼發性癱，還有損傷后的并發癥及后遺癥等，在鑒定時都是所要考慮的因素。例如：腦挫傷、腦裂傷、腦挫裂傷、顱內血腫、顱骨凹陷性骨折，顱底骨折、腦干損傷、腦穿通傷、各種原因及各種類型的開放性腦損傷和閉合性腦損傷等。以上的各種顱腦損傷是客觀事實，但一定要有損傷后的偏癱癥狀和體征。這種偏癱不是傷后一時性的表現，也不是一二個月所能治愈的偏癱，而一定是在醫療終結時間內所不能治愈的，是一種損傷后遺癥。

　　(二)外傷與疾病因果關系的分析

　　在鑒定中要認真分析受傷經過、鑒定癥狀出現的規律、與疾病的鑒別診斷等。腦外傷后所出現的偏癱，與顱腦損傷在時間上有緊密的聯系。

　　(三)要認真地作好鑒別診斷的工作

　　因為引起偏癱的原因很多，多數是疾病引起，一部分是腦外傷引起。特別是患者已患某種足以引起偏癱的疾病，又同時顱腦受到外傷，這種多因一果的情況處理起來特別困難。

　　三、截癱(肌力2級以下)伴大便、小便失禁

　　此條款專指是損傷所造成的截癱后遺癥，所達到的截癱程度為肌力2級以下。對于截癱的程度檢查標準與上一條款的方法相同，一定要達到肌力2級以下(也包括2級)。但是此條款并沒有界定截癱的水平線位置，從條款上理解無論是高位的截癱還是腰以下截癱，只要是符合截癱的醫學定義就可以確定。在司法鑒定的時候要嚴格掌握損傷后截癱及二便障礙的這兩個要件，缺一不可。

　　此條款最關鍵的地方是截癱這種后遺癥，一定要伴有大便、小便失禁，也就是二便都發生失禁的才能引用此條款。只有大便失禁或者只有小便失禁的不能引用此條款。這里所規定的排便及排尿障礙是指的二便失禁，對于不能自行解大便或不能解小便，長期持續的便秘，每次解大便都需要人工介入的方法，解小便也都要使用導尿的方法，這種情況屬于排便及排尿障礙，不能適用本條款。

　　在本條款中沒有將大便、小便失禁的程度進行界定。筆者理解只要是出現了重度或輕度的大便、小便失禁的，就符合標準中的條件，并不需要出現重度的大便、小便失禁。因為該條款主要是對損傷遺留截癱(肌力2級以下)這個界定條件，另外傷者同時又具備排便及排尿失禁就可以了。截癱的病人就已經很重了，再加上排便及排尿失禁就足以構成重傷一級的鑒定條件。

　　備注：

　　附錄B：1.7肛門失禁

　　重度：大便不能控制;肛門括約肌收縮力很弱或喪失;肛門括約肌收縮反射很弱或者消失;直腸內壓測定，肛門注水法< 20cmH，0。

　　輕度：稀便不能控制;肛門括約肌收縮力較弱;肛門括約肌收縮反射較弱：直腸內壓測定，肛門注水法20一30cmH：O。

　　附錄B: 1.8排尿障礙

　　重度：出現真性重度尿失禁或者尿潴留殘余尿≥50mL。

　　輕度：出現真性輕度尿失禁或者尿潴留殘余尿< 50mL。

　　截癱的出現多是脊髓受傷引起，脊髓損傷可分為閉合性與開放性損傷兩種。閉合性損傷多見于鈍器性損傷，大多是由于脊柱受到暴力的直接或間接打擊所引起，因此常可見有脊椎的骨折和脫位。

　　外傷引起截癱的損傷類型在臨床上也并不只有脊髓損傷，也還有其他類型的損傷同樣可以導致截癱的臨床癥狀及體征，所以臨床上一定要做好鑒別診斷。如果在診斷上不能確定是哪一種疾病或外傷時，對于司法鑒定影響并不太大，只要是能確定外傷與截癱構成因果關系的，又能排除疾病造成的，并出現大便、小便失禁即可以鑒定。

　　脊髓損傷的病理變化取決于損傷的類型及傷后的時間。脊髓損傷可分為脊髓震蕩、脊髓挫傷、椎管內出血、脊髓血腫及脊髓受壓等。

　　(一)損傷后常見的臨床癥狀及體征

　　對于損傷后的截癱出現，一是依據確定的損傷史，二是傷后要出現相應的臨床癥狀及體征，三是要有臨床輔助的客觀檢查證實。如果沒有損傷史的，則有可能是疾病造成的，如果損傷較輕，傷后也沒有特異性客觀檢查證實，只是出現了截癱或大小便失禁的臨床癥狀及體征，此種情況將要十分重視，有可能是疾病性的或者是精神因素造成的，一定要有專科醫生進行會診確定。

　　(二)一般損傷后有以下幾種情況出現

　　1.損傷后可以出現一過性的或短時間的脊髓休克癥狀

　　脊髓休克是脊髓受到外力打擊以后，在損傷平面以下立即發生的完全性弛緩性癱瘓，各種反射、感覺、括約肌功能都消失的一種臨床現象。在脊髓的輕度損傷如脊髓震蕩時，這一現象可于數小時內恢復，不留有后遺。但在大多數較重的損傷如脊髓挫傷或橫斷性損害時，這種現象將持續很久，需待3-6周以后才逐漸出現損傷水平以下的脊髓功能活動。病人的一般健康狀況與脊髓休克的恢復也有影響。嚴重貧血、營養不良、褥瘡形成、尿路感染等都可使脊髓休克的時間延長。在脊髓休克期內常難以判斷出脊髓的損傷是功能性的阻斷還是解剖上的中斷。一般認為脊髓休克的時間越長表示脊髓損傷的程度越重，預后也越差。

　　2.傷者可以出現不同程度的感覺障礙

　　脊髓完全性損傷者，自損傷平面以下各種感覺均喪失。脊髓部分損傷者如傷后不發生脊髓休克，則視損傷程度在損傷平面以下將保存部分感覺。發生脊髓休克的病人，需經脊髓休克恢復后感覺才會逐漸部分恢復。但有時在脊髓休克期中，肛門及會陰部的感覺可有部分保留，表示脊髓損傷為不完全性的。應經常仔細檢查并加以標記，以觀察其恢復情況。

　　3.傷者可以出現不同程度的運動功能障礙

　　脊髓橫貫性損傷者，在脊髓休克期消逝以后，損傷平面以下的運動功能仍完全消失，但肌張力增高，反射亢進。脊髓部分損傷者則在脊髓休克期過去以后可以逐步出現肌肉的自主活動，甚至可以達到自己行走的程度。但相當于損害節段所管轄的肌肉可表現為肌肉松弛、萎縮，相應的腱反射消失等。臨床上如能找到這種下運動神經元癱瘓的體征，應有定位診斷的意義。

　　4.傷者可以出現神經反射活動的異常

　　在脊髓休克期過去以后，癱瘓肢體的反射由消失逐漸轉為亢進，兩下肢的張力由弛緩轉為痙攣。脊髓完全性損傷者最后可呈屈性截癱，脊髓部分性損傷者則可呈伸性截癱。此時如刺激下肢皮膚，可引起不可抑制性的屈曲及排尿，稱為總體反射。如病人的全身情況惡化時，這些已經出現的反射可以再度消失。

　　5.傷者傷后可以出現不同程度的膀胱功能障礙

　　各種類型的神經源性膀胱可在不同程度和不同時期的脊髓損傷中見到。在脊髓休克期中表現為無張力性神經源性膀胱。當脊髓休克逐步恢復，表現為反射性神經源性膀胱和間歇性尿失禁。當脊髓恢復到反射出現時，刺激下肢皮膚即可產生不自主的反射性排尿。晚期表現為攣縮性神經源性膀胱。脊髓部分性損傷的病人，或橫貫性損傷病人出現痙攣性截癱和總體反射時，可表現為無抑制性神經原性膀胱。膀胱功能的恢復除與脊髓損傷的節段與范圍有關外，尚與尿路感染有關，如膀胱肌肉層因感染而致纖維化時，則其功能就不易恢復。

　　另外，傷者傷后可以出現自主神經系統不同程度的功能紊亂。

　　四、司法鑒定中應注意的問題

　　(一)一定要有明確的顱腦損傷史、脊髓損傷或是有周圍神經的損傷或疾病史。以上的各種損傷是客觀事實，但一定要有損傷后的偏癱癥狀和體征。

　　(二)腦外傷后所出現的癱瘓，與顱腦損傷在時間上有緊密的聯系。一定要發生在顱腦損傷之后或與腦損傷同時出現。

　　(三)要認真地作好鑒別診斷的工作。因為引起癱瘓的原因很多，多數是疾病引起，一部分是腦外傷引起。

　　(四)癱瘓的主要臨床表現為上下肢的運動障礙。根據受傷部位和受損神經分布在臨床上有四種表現形式：

　　1.意識障礙性癱瘓：當顱腦損傷后即出現意識障礙并出現癱瘓，有時可以伴有口鼻歪斜等;

　　2.弛緩性癱瘓：表現為上下肢隨意運動障礙伴有明顯的肌張力低下，隨意肌麻痹明顯而不隨意肌則可不出現麻痹，如胃腸運動、膀胱肌等均不發生障礙;

　　3.痙攣性癱瘓：一般地是由弛緩性癱瘓移行而來，其特點是呈明顯的肌張力增高，上肢的伸肌群及下肢的屈肌群癱瘓明顯，肌張力顯著增高，故上肢表現為屈曲，下肢伸直，手指呈屈曲狀態，被動伸直手指有僵硬抵抗感;

　　4.輕偏癱：在癱瘓極輕微的情況下，如不仔細的檢查易于遺漏。

　　根據大腦受傷部位又可以分為內囊性偏癱瘓、中腦性癱瘓、腦橋性癱瘓、皮質與皮質下性癱瘓、延髓性癱瘓等。這些部位受損的癱瘓在臨床表現的癥狀和體征皆不一樣，各有各的特點。

　　備注：

　　本標準的附錄B.1.4肌癱(肌力)

　　0級：肌肉完全癱瘓，毫無收縮。

　　1級：可看到或者觸及肌肉輕微收縮，但不能產生動作。

　　2級：肌肉在不受重力影響下，可進行運動，即肢體能在床面上移動，但不能抬高。

　　3級：在和地心引力相反的方向中尚能完成其動作，但不能對抗外加的阻力。

　　4級：能對抗一定的阻力，但較正常人為低。

　　5級：正常肌力。

　　六、診斷損傷性癱瘓或不明原因截癱的幾種臨床輔助檢查方法

　　(一)實施腰椎穿刺與腦脊液分析檢驗

　　這是診斷脊髓損傷及病變中不可缺少的一步，也是篩查性診斷的重要方法之一，是各級大小醫院都能實施的普通檢查項目。通過腦脊液動力學、物理化學性能、細胞學、免疫反應、蛋白質含量與電解質量、各種神經遞質酶與調節物質等檢查測定與分析，可為臨床診斷及司法鑒定提供很多有價值的參考數據。

　　(二)脊柱X線的普通常規攝片檢查

　　許多脊髓損傷及病變可以引起椎骨的改變，而脊椎骨的損傷及病變亦能累及脊髓，因此攝取脊柱的X線片當能提供不少有價值的診斷脊髓病變的資料。

　　(三)脊髓造影的X線檢查

　　當脊髓損傷或疾病出現不同程度的截癱后，脊髓造影檢查是X線檢查中比較常用的方法之一。將造影劑注入脊髓蛛網膜下腔，然后攝取脊椎的X線片。由于造影劑的密度差異可將椎管的輪廓構劃出來，脊髓的陰影亦可顯示。椎管內任何腫塊均可因椎管內的充盈缺損而顯示出來。如椎管因腫塊堵塞，造影劑的流動受阻可顯示出受阻平面。造影劑最早采用氣體如空氣、氧氣等，雖安全，無重大反應，但因氣體均浮于腦脊液之上，故限用于頸段(對明顯禁忌癥的不能使用，目前臨床上已經不用)。

　　(四)脊髓血管造影的檢查

　　脊髓血管造影檢查方法在臨床上用于診斷脊髓血管性病變及脊髓腫瘤比較常用，對脊髓損傷用得不多，但是用于鑒別診斷上還是大有用處的，所以對于有輕微外傷后有截癱的病例有時也用此方法。需要注意的是，在使用時一定要選擇好適用癥，對明顯禁忌癥的不能使用。脊髓血管造影有脊髓動脈造影與脊髓靜脈造影之分。采用減影技術，可使非血管性組織的陰影消除，增加造影的清晰度。但脊髓動脈造影由于造影劑稀釋過多過早，都不能很好顯示脊髓靜脈。故欲顯示脊髓靜脈，必須再作脊髓靜脈造影。

　　(五)肌電圖描記檢查法

　　脊髓病變由于使各相應肌群失去神經支配而發生肌電活動的改變，如插入電位的延長，運動單位電位時程延長，振幅增大。在肌肉松弛時出現各種不同振幅與時程的自發電位，纖顫電位或束顫電位。在肌肉輕微收縮時運動單位電位的時程延長，振幅增高，多相電位增加等。肌肉強收縮時，運動單位電位的數量減少，干擾相減少。通過肌電描記可區別出神經源性肌萎縮與肌源性肌萎縮，為診斷脊髓病變提供有價值的信息。

　　(六)脊髓CT掃描的應用

　　脊髓CT掃描是在全身CT掃描機中進行的。由于脊髓的截面積小，圖像不很清楚，雖可作圖像放大，但其清晰度差，診斷價值不及顱腦CT掃描。用造影劑靜脈注射增強后的效果也不及顱腦病變。但用造影劑作蛛網膜下腔增強有時能得到較好的診斷效果。脊髓CT掃描較適用于診斷脊髓髓外腫瘤、椎管狹窄癥、椎間盤突出、后縱韌帶骨化及脊椎肥大性改變引起的脊髓病變等，主要用于脊髓損傷后的鑒別診斷。

　　(七)感覺誘發電位

　　以上已經簡單的介紹過感覺誘發電位的檢查方法，此法主要用于估計脊髓損傷的程度、治療效果及預后等情況。在檢查中只要是存在誘發電位，就可以排除脊髓完全損傷的可能。

　　(八)脊髓磁共振成像( MRI)的應用

　　磁共振成像的主要優點是能提供清楚的局部解剖圖像，同時又可作各種斷面。因此適用脊髓腫瘤、先天畸形、椎間盤突出、脊椎肥大、椎管狹窄、韌帶骨化等，不僅能顯示脊髓各種病變，還可以將病變上下范圍全部顯示。用Gd - DTPA作靜脈注射可使磁共振成像圖像起增強作用，將更能提高它的診斷價值。

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