外傷性腦積水;外傷性顱內動脈瘤;外傷性腦梗死;外傷性顱內低壓綜合征

　　在本條款中的這4個要件不須要手術治療，也沒有神經壓迫癥狀及體征，所以在鑒定時一定要把握好損傷程度，凡是出現這4個損傷事實的，在臨床上能完全可以確診的，即可適用輕傷一級的條款進行鑒定。

　　一、外傷性顱內低壓綜合征發生原因及臨床癥狀

　　低顱壓綜合征是指顱內壓低于4.5 mmHg的一種病癥(腰穿壓力低于正常值的下限70mmH：O，重者可以低于50mmH：O)，他可以由多種原因引起，但是本條款中所規定的是外傷后所造成的，不包括疾病性的顱內低壓癥。

　　低顱壓既可見于身體衰弱的病人和血管自主調節功能不穩定者，也常見于外傷者。損傷性顱內低壓綜合征是指腦外傷后出現頭痛、頭暈、惡心嘔吐等癥狀，重而頑固，且腦脊液壓力低于正常者。

　　損傷性顱內低壓綜合征的發病機制尚未闡明，但根據腦脊液的生成、循環和吸收的原理，目前認為可能與下列因素有關：

　　(1)腦外傷致脈絡叢中血管發生痙攣或萎縮，使脈絡叢生成CSF減少;

　　(2)頭部外傷后進食或補液量不足;

　　(3)顱底骨折致長期腦脊液漏;

　　(4)少數傷者，因診斷于腰椎穿刺時，放液過多;

　　(5)頭部損傷后發生了腦萎縮;

　　(6)顱腦損傷后發生了下丘腦一垂體功能障礙。

　　顱腦損傷后，由于反射性抑制脈絡膜叢分泌腦脊液，或腦脊液外漏，也可由于78

　　全身脫水或休克，引起顱內壓低于正常。主要表現為頭痛，當頭部抬高或坐立位時頭痛加重，尚有眩暈、嗜睡、惡心無力等癥狀。腰椎穿刺腦脊液壓力低于正常。

　　二、外傷性顱內低壓綜合征司法鑒定中要注意的幾點

　　(一)臨床診斷要點

　　1.有頭部損傷史，損傷后有腦脊漏的情況。

　　2.有典型的顱內低壓癥狀：頭痛、惡心、嘔吐、乏力、臥位時輕、坐位時重。 3.腰椎穿刺，如腦脊液壓力在平臥位時小于正常。不低于50rrrmH20者為輕度，低于50mmH20者為重度。

　　4.癥狀和體征與身體的脫水有明顯關系，所以在失水時癥狀加重，當靜脈滴注等滲鹽水1000—2000毫升癥狀好轉。

　　(二)損傷程度評定要點

　　經過充分治療后，顱內低壓無法根治的即可構成輕傷一級。損傷性顱內低壓綜合征應于身體衰弱或血管自主調節功能不穩定所致的顱內低壓、體位性低血壓頭暈相鑒別。如果患者原來顱內壓正常，當頭部損傷后出現顱內低壓，在時間上有緊密的聯系，并且能由多種客觀檢查所證實，發生外傷性顱內低壓綜合征從病理上及發生機制上能有合理的解釋，在排除自身疾病性的顱內低壓癥的可能性后方可鑒定為損傷性。

　　本損傷后遺癥的診斷主要依靠臨床癥狀及體征，最關鍵的是要腰椎穿刺進行準確的測壓。在本條款中并沒有規定達到什么程度的可以鑒定為輕傷一級，從條款的規定上看，只要是傷后經過系統的治療，在醫療終結后仍然符合顱內低壓的臨床標準的，即可以鑒定為輕傷一級。

　　(三)如果患者原來顱內壓就不正常，這次外傷之后上述癥狀加重，此種情況就屬于多因一果性質的，在鑒定的時候一定要客觀。確診為損傷性顱內低壓綜合征者，判定損傷與顱內低壓綜合征之間具有直接(或必然)因果關系，損傷參與度為70%～100qo，如果原來就有顱內低壓，損傷后更加重了病情則損傷與目前病癥之間系間接因果關系損傷參與度為10%一30%。對于原有顱內低壓綜合征的疾病，損傷后在原來的基礎上確有加重，對于此種情況的可以不作損傷程度的鑒定，只作因果關系的鑒定。

　　三、影像學上的主要表現

　　(一)外傷性腦積水

　　氣腦造影能夠區別腦積水和腦實質損傷引起的腦室擴大。CT掃描可以客觀正確解決腦積水的分型、病因及積水程度，為決定治療方法提供可靠證據。然而在 CT掃描估計外傷后腦室擴大時必須注意以下重要問題是：確定是否有腦室擴大，能否說明是腦積水而不是腦萎縮，也就是說外傷后腦積水必須與外傷性腦萎縮所致的腦室擴大相鑒別，因為兩者的鑒定等級是不一樣的。

　　外傷性腦積水的腦室擴大是主動過程，并伴隨有臨床癥狀。其CT掃描顯示，腦室擴大，以側腦室前角擴大明顯;三腦室及顳角擴大;腦室擴大重于腦池擴大;腦溝正常或消失，側腦室周圍，尤其額角周圍有明顯的透亮區常表示有交通性腦積水。如果側腦室普遍擴大，腦溝增寬無腦室周圍的透亮區時則為腦萎縮。

　　外傷性腦積水應當與先天性腦積水相鑒別：先天性腦積水是一種疾病表現，即使有一定的外傷史，損傷的部位也在頭部，也要分析這種腦積水的性質。外傷的力度能否導致這種損傷后果，再一個就是先天性腦積水與外傷腦積水在發生機制上、病理上、臨床輔助檢查上、影像學上都不一樣，下面將先天性腦積水的影像學檢查特征簡單介紹如下，以供在司法鑒定中參考：

　　(二)先天性腦積水

　　1.X線表現：幼兒和兒童表現明顯，頭顱顱腔的各徑線增大并呈球形，額部向前突出，枕部向后膨隆，兩側顳鱗部向外側膨脹。面骨和顱底骨常無變化，造成擴大的顱腔與面部形成不對稱的比例。顱板明顯變薄，密度減低，析障近乎消失，兩眶頂變平或向下凹陷。顱縫常增寬超過1.5毫米，囟門擴大，閉合延遲，囟門上方軟組織隆起。蝶鞍的形態可變淺而長，成人腦積水有顱內壓增高表現。

　　2.CT表現：CT檢查無痛、無害而有較好的檢查效果。CT能清晰的顯示出擴張的腦室及受壓的腦質，并能明確腦室擴大的范圍、程度，有助于對梗阻部位的判定。CT檢查可以排除或確立是否由腫瘤壓迫阻塞所引起的腦積水，對于腦腫瘤以外其他病因所引起的腦積水很難作出準確的病因學診斷。而做磁共振檢查會有很大幫助。

　　3.磁共振檢查表現：磁共振檢查不僅能顯示腦室擴張的程度，而且對腦積水的病因也有較好的顯示，如中腦導水導管狹窄、小腦延髓下疝等。矢狀位觀察可見狹窄的中腦導水管為線狀、分叉狀或隔膜狀，側腦室及第三腦室均擴大，而第四腦室多正常。側腦室明顯擴大時，在側腦室前角外側腦質內可見有室旁水腫，T，加權象上呈現低信號，T2加權象上呈現高信號。

　　(三)外傷性顱內動脈瘤

　　在臨床上所見到的外傷性顱內動脈瘤，只是顱內動脈的一種，另外還有先天性的。無論是先天性還是后天性的，只是發生的病因病理不一樣，在影像學有時表現沒有特殊的異常，因此在這里只是對外傷性的顱內動脈瘤作以介紹，以供司法鑒定中參考和鑒別：

　　1.X表現：頭顱平片有時往往為陰性，偶爾可見鈣化，提示動脈瘤存在，如顱內動脈瘤出現弧形鈣化，形如馬蹄狀，要與其他顱內鈣化相鑒別。

　　2.CT表現：CT不是診斷動脈瘤最有效的手段，據統計只有10qo。30%病例 CT可以診斷，但對動脈瘤引起的并發癥CT診斷價值很大。在動脈的好發部位(受傷部位)可見有圓形高密度影。如增強可呈現出均勻一致增強，如有血栓形成時出現低密度病灶，病灶為中心或偏心性高密度有含血液的瘤腔，周邊或偏心性低密度區為血栓區。增強掃描以后血栓無強化，而含血液的瘤腔和瘤壁均明顯增強。80

　　3.磁共振檢查表現：磁共振診斷動脈瘤優于CT，在某些方面已經可以取代造影。具體表現是：由于流腔效應，磁共振在Ti、T2加權象上均為低信號。但較大的動脈瘤，由于瘤體內的血流速度不同，流速快的部分因流空效應而呈現低信號，流速慢的部分T.加權象上呈現等信號，T2加權象呈現高信號。動脈瘤內有血栓形成時，通暢的動脈瘤瘤腔多位于中央，因而磁共振表現為病變中央為低信號，而血栓多位于四周，四周因血栓成分不同而呈現混雜信號。此外瘤體周圍可出現水腫、出血，出現相應體征。

　　4.數字減影腦血管造影表現：顱內動脈瘤主要是通過腦血管造影進行診斷，可直接顯示動脈瘤發生的部位、大小、形態。根據部位不同分為硬膜內和硬膜外動脈瘤兩種，硬膜內動脈瘤多發生在頸內動脈床突上段;好發于腦底動脈環分支處，如大腦前動脈與前交通動脈起始部，后交叉動脈起始部，多數為血管壁先天發育缺陷所引起。硬膜外動脈瘤多發生在海綿竇段，為動脈硬化引起。

　　(1)動脈瘤腔顯影：當注射造影劑時，造影劑隨血流同時進入瘤腔，使動脈干與瘤腔同時顯影，有時呈分葉狀。多數有蒂，瘤腔帶蒂與動脈干相連。后交通支動脈瘤多數呈現葫蘆狀或水滴向后下方延伸，而動脈硬化引起的動脈瘤多數呈現梭形或串珠狀。

　　(2)動脈瘤循環時間延長：動脈瘤在動脈早期即可顯影，在動脈數字減影連續攝影中可直接觀察動脈期、毛細血管期、靜脈期血流動力學全過程，動脈瘤在毛細血管期及靜脈期瘤腔內仍有造影荊殘留，排空時間延長。

　　(3)動脈瘤無端血管顯影不良：如果動脈瘤較小時，動脈瘤的無端血管可以顯影正常，在臨床上發現只有在動脈瘤較大時，動脈瘤的遠端血管顯影不良或根本不顯影。

　　(4)瘤腔內血栓形成：由于血流在動脈瘤腔內產生漩渦及血流速度減慢故易形成血栓，使瘤腔內顯影不均，呈現邊緣性或中心性充盈缺損，如為多孔性血栓可表現網格狀密度不均。瘤腔若完全被血栓充填，整個瘤腔可不顯影，或當瘤腔入口處被血栓所阻塞時也可以使瘤腔不顯影，兩者均造成假陰性結果。

　　(5)動脈瘤破裂：動脈瘤破裂時可使動脈瘤外形不光滑，可呈現尖狀突出、毛糙，此種情況為動脈瘤破裂間接征象，而造影劑外溢為直接征象。動脈瘤破裂常引起蛛網膜下腔出血，若動脈瘤破裂在腦的深部組織可發生腦內血腫。

　　(四)外傷性腦梗死

　　1.CT表現：腦血栓的CT表現主要為低密度改變。發病后即做CT檢查可無低密度改變，低密度改變一般在發病24小時以后才能表現出來，但是也有發病12小時以后即可顯影，或發病數天后仍遲遲沒有低密度者。CT可以顯示出梗死灶的部位、形態及大小。梗死灶按其數目不同可分為單發性腦梗死和多發性腦梗死。多發性腦梗死的低密度灶可為新的，也可以為陳舊性。新的梗死灶邊界不清，密度不均，但陳舊性灶邊界清楚。按梗死灶的大小可分為腔隙性腦梗死、中等梗死和巨大梗死。腔隙性腦梗死的梗死灶其直徑在1.5 cm以下，臨床癥狀較輕、較單一;中等梗死灶直徑在1. 6cm一4.5cm，臨床癥狀明顯;巨大梗死灶直徑在4.6cm以上，多為跨腦葉梗死，常由動脈主于閉死所引起，臨床癥狀較重。出血性腦梗死為梗死的特殊類型，CT顯示出在有大片狀低密度區的背景上出現高密度影，有明顯的點位效應。但形狀不規則，其密度與高血壓性腦出血相比，密度較低。

　　當CT掃描發現的異常情況不能明確其部位、性質時，應做增強掃描。腦梗死幾天后，病變即出現強化。2~3周后，病變強化最明顯，多呈現腦回狀強化。

　　2.磁共振檢查表現：腦梗死部位及附近組織結構改變與CT大致相同。磁共振檢查對腦梗死有明確的診斷意義，發病后6小時或更短時間內即有陽性表現。由于缺血造成局部腦實質水分增多，影響T，和T：時間，T.和T：均延長。此時在T，加權象上表現為低信號，T：加權象上表現為高信號，尤其是T：加權象更為敏感。偶爾可發現受阻血管內的血栓，表現有患側血管通路的閉塞或高信號的血栓位于血管內。出血性腦梗死多數在T，加權象上有略高信號影，診斷后顱凹的腦梗死有重要意義，如小腦或腦干的梗死。尤其是對腔隙性腦梗死或CT檢查陰性的腦梗死檢出率較高。在表現腦梗死的轉歸方面，完全恢復者磁共振檢查可正常，囊性變者T.和T2更長，即T，加權象信號更低，T2加權象信號更高。

　　3.數字減影血管造影表現：主要為腦血管的狹窄與閉塞性改變。這種異常變化隨期部位及形態各異，且常伴有側支循環。

　　(1)狹窄或梗死部位：頸內動脈閉塞易發生在頸內動脈起始段;大腦前、中動脈閉塞易發生在動脈主干，是閉塞性改變最容易發生的部位;大腦后動脈和小腦后下動脈的閉塞易發生在動脈干上。

　　(2)狹窄或閉塞的形態：動脈狹窄時，管壁不規則，凸凹不平，血管較細，分支血管較少，遠端充盈遲緩，顯影時間延長，密度淡。動脈閉塞時造影劑充盈突然中斷，動脈中止，遠端不顯影。

　　(3)側支循環：腦血栓形成較慢時，可建立側支循環。這種側支循環的血管為網狀、迂曲狀了，或僅表現為血管的增粗。血管通過各自的終末分支相互交通。側支循環在頭顱上的許多血管都可以建立。

　　(五)外傷性顱內低壓綜合征

　　外傷性顱內低壓綜合征主要是指的顱內壓低于4.5 mmHg的一種病癥，它可由很多原因引起，但是在本條款中主要是外傷性，疾病性的不能引用本條款。

　　在臨床上顱內低壓綜合征有兩種情況，一是原發性的，二是繼發性的。原發性的多是由于外傷后一過性或反射性的脈絡叢血管舒縮功能紊亂引起腦脊液分泌減少或停止分泌所致。如果此種情況很快恢復的，不能適用本條款。只有腦外傷后繼發性引起的顱內低壓綜合征，并且在醫療終結后仍不能恢復的才可以適用本條款。因為本病主要是通過測量腦的壓力來確診，在其他的影像學沒有更好的辦法。

　　(六)腦血管畸形的影像學表現

　　以上是單純性外傷性腦積水;外傷性顱內動脈瘤;外傷性腦梗死;外傷性顱內低壓綜合征，也就是外傷后所形成的以上這些病癥，這病癥并不需要有神經壓迫及82

　　手術治療，只要是有外傷史，傷后出現以上的病癥的就可以確診。但是一定要完全排除先天性的腦血管畸形及原發性這類病癥，只有確診這些病癥形成與外傷有時間上的緊密聯系，發生的原因上有直接因果關系，就可以引用本條款鑒定。

　　在司法實踐中往往頭部的輕微外傷后就可能出現死亡的嚴重后果，如果死亡后經過解剖證明是腦血管畸形，這種鑒定也是比較好做的。但是有的并不是死亡，而是出現腦的占位病變樣改變，這種改變與外傷的發生在時間上有緊密聯系，是否有直接因果關系就要通過影像學的檢查來確定。這里比較常見的就有腦血管畸形(先天性的)，為了搞好鑒別診斷，下面將顱內血管畸形的影像學表現簡要介紹如下，以供在司法鑒定中參考：

　　1.海綿狀血管畸形

　　(1)X線表現：海綿狀血管瘤為顱內點位病變，在顱骨平片上與良性腫瘤相似。

　　(2) CT表現：病灶表現為有規則的混雜密度，多以低密度為主，可以有高密度的斑點及條狀鈣化，如見到有微小的高密度靜脈石或弧狀線、雙軌狀的血管壁鈣化，診斷更為可靠。

　　(3)磁共振表現：磁共振診斷海綿狀血管瘤與CT相似，在T.加權象上海綿狀血管瘤多為低信號，如果并發出血則有明顯的高信號。

　　(4)數字減影血管造影表現：海綿狀血管瘤在動脈期即可顯示出有網狀或簇狀小血管或不規則的細小的點頭陰影，毛細血管期可見腫瘤染色，供血動脈及引流靜脈顯示不清，很少擴張，循環時間較慢。海綿竇血管瘤發生的部位多在腦的表面、顱底部和硬膜外。

　　2.動靜脈型血管畸形

　　(1)X線表現：若動靜型血管畸形時其血管畸形較大，特別是位于大腦的表淺部位，可使顱板血管跡影增粗、增多，腦膜中動脈溝增寬，顱板增厚，并可以出現鈣化。

　　(2) CT表現：對動靜脈血管畸形的本身，CT平掃很難揭示清楚，病灶可表現為等密度或高密度，也可為參有血管鈣化的混雜密度。增強掃描有時可以顯示異常的血管。

　　(3)磁共振表現：磁共振診斷動靜脈血管畸形方面具有一定的特征，由于流空效應，動靜脈血管畸形呈現有無信號迂曲成團的血管影，為葡萄狀或蜂窩狀，黑色。在T：加權象上畸形血管緩慢流動的血液呈現高信號。冠狀面和矢狀面能顯示血管邊緣，矢狀面上T.加權象上引流靜脈有無信號影。可見到回流迂曲的靜脈竇，能顯示供血動脈和引流靜脈，供血動脈較引流靜脈細，此點確優于CT。但遠不如血管造影。而對于隱匿型腦血管畸形磁共振卻優于前兩者。

　　(4)數字減影腦血管造影表現：腦血管造影可以顯示供血動脈、畸形血管團及引流靜脈，以及腦循環改變。

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