a)外傷性青光眼，經(jīng)治療難以控制眼壓

外傷性青光眼是指眼部的外傷所引發(fā)的青光眼。因此，在鑒定為青光眼時首先要注意到眼部有無外傷，這種外傷能否引發(fā)青光眼。在鑒定診斷中一定要充分排除原發(fā)性青光眼，也就是完全是疾病性質(zhì)的，與外傷無關(guān)。

在確定為青光眼時，一定要完全符合青光眼的臨床診斷標準，不能對眼部稍有一點外傷，傷后眼壓稍有點上升就診斷為青光眼，所以對外傷性青光眼的司法鑒定要嚴謹，決不能擴大化。

對于眼外傷性青光眼，如果傷后經(jīng)過治療痊愈的，也不能適用本條款進行鑒定。如果外傷性青光眼臨床確診后，用藥物治療能完全控制臨床癥狀，眼壓正常的，此種情況的也不能適用本條款進行鑒定。

青光眼的發(fā)生原因是多種多樣的，情況也是復(fù)雜的，在診斷為外傷性青光眼時一定要有充分的客觀證據(jù)，并做好鑒別診斷，下面將青光眼的發(fā)生機制、臨床分類、癥狀特征、診斷要點等情況分別簡要敘述如下。

青光眼主要有原發(fā)性青光眼、繼發(fā)性青光眼及先天性青光眼之分，但其共同的特征均表現(xiàn)為眼壓過高。本條款主要是指的外傷后繼發(fā)的青光眼，這種外傷性青光眼在臨床上用常規(guī)的藥物是不能控制的。由于青光眼的發(fā)病比較復(fù)雜，有很多情況是多因造成一果。有的是原發(fā)性青光眼，但是沒有出現(xiàn)臨床癥狀及體征，當(dāng)外傷后在檢查中發(fā)現(xiàn)的，此種情況就要分析發(fā)生的要本原因是否與外傷有關(guān)。原發(fā)性青光眼的發(fā)生與外傷一般無關(guān)，所以在這里就不再介紹了。

一、繼發(fā)性青光眼

繼發(fā)性青光眼是由某些眼病或全身疾病，干擾和破壞了房水的正常循環(huán)，使房水出路受阻而引起眼壓增高的一種青光眼。其病因比較明確，多累及單眼，一般無家族史，根據(jù)高眼壓下房角的狀態(tài)，也可分為開角與閉角兩類。

(一)挫傷引起的青光眼

眼球鈍挫傷后，短期內(nèi)發(fā)生的急性眼壓增高，常和大量前房出血或小梁網(wǎng)直接損傷有關(guān)。眼內(nèi)出血包括前房積血和玻璃體積血所繼發(fā)的青光眼，特別是后者，由吞噬血紅蛋白的巨噬細胞堵塞小梁，稱溶血性青光眼，由變性紅細胞堵塞小梁則稱血影細胞性青光眼。挫傷眼房水中可發(fā)現(xiàn)前列腺素，這可引起眼壓增高及虹睫炎。請注意挫傷導(dǎo)致房角的改變：

1.虹膜根部離斷，此為虹膜根部與睫狀體脫開;

2.房角后退，此為睫狀肌的環(huán)形纖維與縱形纖維脫開;

3.小梁損傷，此為小梁上有色素沉著或白色疤痕，有時表面鋪蓋一層透明膜;

4.虹膜周邊前粘連，此種粘連，多形成于外傷后一段時期，原因有前房出血機化，房角后退的晚期虹膜前粘連，晶體半脫位，把虹膜向前推。小梁損傷多數(shù)繼發(fā)青光眼，虹膜粘連廣泛者才會引起眼壓增高。房角改變主要是房角后退。

此種青光眼在外傷后1—2個月內(nèi)眼壓不一定高，因為房水分泌受抑制，青光眼多發(fā)生于挫傷后3月至數(shù)年，此時若不追問外傷史，易誤診為開角型青光眼。房角后退繼發(fā)青光眼的機制目前一般認為早期高眼壓是由于前房積血、或外傷性小梁功能損害(睫狀肌與鞏膜突裂開造成)，排出管通透性減退。晚期高眼壓由于繼發(fā)性周邊前粘連，小梁蓋有透明樣膜形成。

(二)晶狀體源性青光眼

由外傷(主要是挫傷)引起的繼發(fā)性青光眼，有許多情況與晶體脫位有關(guān)。有的脫位表現(xiàn)不明顯，只是少許韌帶斷離而晶體無明顯移位，有的是韌帶挫傷后均勻地松弛，晶體向前移位，前房均勻變淺，房角變窄，使用縮瞳藥后虹膜膨隆以致房角閉塞，用擴瞳藥后晶體反而可以后退到原來位置而眼壓下降，有類似于惡性青光眼的表現(xiàn)。以上情況都是比較少見的，常見的幾種外傷性晶體脫位如下：

1.晶體半脫位：挫傷后晶體不對稱地傾斜，玻璃體往往疝脫在晶體與瞳孔緣之間或突人前房。眼壓升高原因：一是晶體前傾前房變淺。另一是瞳孔為晶體或玻璃體阻斷引起虹膜膨隆。但有時晶體只有輕度傾斜，前房只有極小一部分變淺，不足以解釋眼壓升高，此青光眼可能是挫傷反應(yīng)或其他原因損傷房角所致。

2.晶體向下脫位：如晶體上部懸韌帶斷離，晶體可以向下脫位，并向后翻轉(zhuǎn)擱置在睫狀體上，瞳孔區(qū)不見晶體，玻璃體可以在此處疝脫到前房。

3.晶體全脫位到玻璃體：全脫位一玻璃體的晶體，可以飄浮游動，也可粘著固定在視網(wǎng)膜前，一般多變混濁或變性、鈣化等。通常并不引起青光眼。但有時晶體可以破裂，因晶體物質(zhì)刺激或過敏引起虹膜睫狀體炎，可以繼發(fā)青光眼。必須與晶體溶解性青光眼鑒別。

4.晶體前脫位：晶體向前脫位，嵌頓在瞳孔，引起瞳孑L的完全性阻塞而眼壓急劇上升，有時晶體完全脫位到前房，由于晶體貼于角膜內(nèi)皮，引起內(nèi)皮損傷而致角膜水腫。174

(三)色素膜炎引起的青光眼

由陳舊性或急慢性虹膜睫狀體炎繼發(fā)青光眼是眾所熟知的。虹膜睫狀體炎致盲原因有很大一部分就是繼發(fā)青光眼引起。眼壓升高的基本原因如下：

1.虹膜后粘連和瞳孔閉鎖：最明顯的損害后果是引起的瞳孔閉鎖。由于瞳孔阻塞，后房壓力高于前房而發(fā)生虹膜膨隆，周邊前粘連以致眼壓升高。有時虹膜明顯膨隆而眼壓不高或甚而偏低，這提示眼球萎縮，表示睫狀體分泌房水的功能已極度損害，或有廣泛性視網(wǎng)膜脫離。

2.房角粘連及房角功能性損害。有時虹膜膨隆雖經(jīng)手術(shù)而消失，但眼壓卻仍高，此因房角已有廣泛永久性粘連。炎癥的產(chǎn)物及滲出細胞可以堵塞房角的小梁結(jié)構(gòu)而引起眼壓升高，這種機制是復(fù)雜的。除了細胞的堵塞外，細胞的溶酶物質(zhì)，巨噬細胞的活動也可使房角的小梁功能受到永久性損害。這種功能性破壞在房角鏡檢查時是無法辨認的，因此，當(dāng)發(fā)現(xiàn)周邊前粘連雖不多，但仍有繼發(fā)青光眼，就應(yīng)該想到眼壓增高是因小梁功能損害。

在急性虹膜睫狀體炎時由于血液房水屏障的損害，大量滲出及細胞進入房水，但由于睫狀體功能的抑制，眼壓往往并不升高，有時反而降低。眼壓升高多由于房角粘連、瞳孑L閉鎖或虹膜完全后粘連等原因所引起。

(四)視網(wǎng)膜脫離繼發(fā)青光眼

有少數(shù)視網(wǎng)膜脫離的眼壓是高的，而且此種病人另一眼眼壓也是高的。因而，凡新鮮視網(wǎng)膜脫離眼壓非但不低，反而偏高者，應(yīng)當(dāng)想到原先有開角青光眼存在。視網(wǎng)膜脫離病程悠長者，可因視網(wǎng)膜脫離誘發(fā)的輕度色素膜炎存在，房水中物質(zhì)堵塞排出管道，引起眼壓增高。

視網(wǎng)膜脫離手術(shù)，如環(huán)扎術(shù)、鞏膜墊壓術(shù)后，因眼內(nèi)容積減少，脈絡(luò)膜滲漏、睫狀體前移，可使前房變淺，房角關(guān)閉，導(dǎo)致繼發(fā)性青光眼。

視網(wǎng)膜光平術(shù)后，可使睫狀體增厚、前移或發(fā)生環(huán)形脈絡(luò)膜脫離，引起房角關(guān)閉，眼壓增高。但多為自限性，采取藥物和抗炎治療，可縮短病程。

二、外傷性青光眼的損傷程度評定

(一)外傷性青光眼的臨床診斷

在確診為青光眼的前提下，并排除非外傷性因素。同時，對于眼部鈍挫傷后出現(xiàn)明確致青光眼的外傷性病理基礎(chǔ)，如：前房出血、虹膜根部離斷、晶體脫位、玻璃體積血以及虹膜后粘連、瞳孔閉鎖等。經(jīng)臨床觀察其病情變化可做出外傷性青光眼的診斷。

(二)臨床診斷中的注意事項

1.對于存在明顯病源性青光眼者，應(yīng)首先考慮疾病的自然發(fā)展。例如：在晶體源性青光眼中存在非外傷性因素。

(1)自發(fā)性晶體脫位引起的青光眼。較常見的晶體自發(fā)性脫位見于Marfan綜合征等。繼發(fā)青光眼者多為晶體嵌于瞳孔堵塞前后房交通而引起。患者常有房角異常，如中胚葉組織較多或梳狀韌帶較多而寬，檢查后可資鑒別。

(2)晶體溶解性青光眼。當(dāng)內(nèi)障過熟時間過久，皮質(zhì)液化，晶體核下沉，晶體囊膜可漏入前房，巨噬細胞被吞噬。巨噬細胞和大分子晶體蛋白阻塞小梁網(wǎng)，使房水循環(huán)受阻，引起眼壓急劇升高，繼發(fā)青光眼。臨床上易誤診為虹睫炎繼發(fā)青光眼。對于外傷與疾病共存者，為確定某一因素在青光眼的形成和發(fā)展中起主要作用，可在臨床追蹤觀察病眼的同時，密切關(guān)注另一眼的變化，因為疾病所致的青光眼多數(shù)情況下是雙側(cè)的，有時發(fā)展的程度不同步。

在本條款中涉及到“經(jīng)治療難以控制眼壓”，此種情況的在臨床上稱為難治性青光眼。在臨床參考書上對難治性青光眼的解釋是這樣的：難治性青光眼是指藥物難以控制眼壓、而作常規(guī)手術(shù)預(yù)后不好的青光眼。如，既往濾過性手術(shù)失敗的青光眼、青少年性青光眼、無晶狀體眼性青光眼、有較長期用藥史的青光眼、新生血管性青光眼，以及某些繼發(fā)性青光眼。這些青光眼之所以難治，是因為存在以下復(fù)雜因素：多次手術(shù)失敗意味著可能屬于對刨傷有超強愈合反應(yīng);青少年多具有肥厚的球筋膜和活躍的創(chuàng)傷愈合反應(yīng);無晶狀體性眼的玻璃體可釋放一種成纖維細胞刺激素，促使疤痕形成;新生血管性青光眼術(shù)后濾過道常有新生血管及血管性結(jié)締組織生長，使其阻塞;炎癥尚未完全平靜的葡萄膜炎繼發(fā)性青光眼，術(shù)后組織反應(yīng)強烈，血一房水屏障破壞，纖維連接蛋白和生長因子釋放，可激活成纖維細胞增生，使濾過道瘢痕化。

對于以上所列舉的這些難治性青光眼，眼壓是難以控制的，并能證明這種青光眼是外傷所致，在青光眼的發(fā)生上與外傷在時間上有緊密的聯(lián)系，通過臨床分析及鑒別診斷可以認定有因果關(guān)系的，此種情況的才可以引用本條款鑒定。

b) -眼虹膜完全缺損

本條款規(guī)定是外傷造成虹膜根部斷離性完全缺失(不包括部分斷離)。此條款的鑒定主要是依據(jù)臨床專科的診斷，如果專科醫(yī)生診斷有虹膜的斷離后完全缺失的，才是本條款鑒定的適用范圍。

對于損傷后有明確的臨床診斷，認定為外傷性虹膜根部斷離性完全缺損的，就符合本條款的規(guī)定。虹膜的根部在受傷后可以斷離，如果手術(shù)治療痊愈的，最后沒有造成虹膜的完全缺失，此種情況就不能引用本條款鑒定。虹膜的完全缺失是一種損傷的結(jié)局，是后遺癥，所以在損傷的醫(yī)療終結(jié)期限內(nèi)是不能鑒定的。

對于此手術(shù)的適應(yīng)證有以下規(guī)定：虹膜根部斷離區(qū)域較大，長約3.5 mm，或斷離之虹膜懸垂下來遮住瞳孔，嚴重影響視力的。另一種情況是離斷范圍較大，造成單眼復(fù)視。第三種情況是傷眼是病人唯一有用的眼。

如果醫(yī)生對虹膜的斷離手術(shù)適用證掌握得不好，盲目地實施手術(shù)，結(jié)果造成傷眼的惡化或失明的，對損害后果不能作為鑒定損傷程度的依據(jù)，此種情況的屬于多因一果造成的，在鑒定時要敘述清楚。

c) -眼重度視力損害;雙眼中度視力損害

本條款中有兩個內(nèi)容，一是一眼重度視力損害，另一個是雙眼中度視力損害。這兩個條件如果有一個達到規(guī)定的損害標準的，就可以適用本條款進行鑒定。

視力重度損害的判斷標準：遠視力低于0.1.遠視力等于或優(yōu)于0.05.也就是所檢查的視力在0. 05 -0.1之間的，達到2級視力損害。

視力中度損害的判斷標準：視力檢查時遠視力低于0.3.遠視力等于或優(yōu)于0.1.也就是所檢查的視力損害結(jié)果在0.1 -0.3之間的，達到1級視力損害。

在對本條款進行司法鑒定時，要注意疾病性的視力損害，有時視力損害是多因一果性質(zhì)的，在分析視力損害時要注意外傷的形成機制，這種視力損害與外傷一定能構(gòu)成因果關(guān)系。外傷發(fā)生在視力損害產(chǎn)生之前，這種視力損害的發(fā)生與外傷行為在時間上一定要有緊密的聯(lián)系。如果屬于多因一果性質(zhì)的視力損害，原則上不能直接鑒定損傷程度，要用損傷參與度的原理進行科學(xué)的分析鑒定。

d) -眼視野半徑300以下(視野有效值48%以下);雙眼視野半徑500以下(視野有效值80%以下)

在對本條款進行司法鑒定時，要注意對疾病性的視野缺損，有時視野缺損是多因一果性質(zhì)的，在分析視野缺損時要注意外傷的形成機制，這種視野缺損與外傷一定能構(gòu)成因果關(guān)系。外傷發(fā)生在視野缺損產(chǎn)生之前，這種視野缺損的發(fā)生與外傷行為在時間上一定要有緊密的聯(lián)系。如果屬于多因一果性質(zhì)的視野缺損，原則上不能直接鑒定損傷程度，要用損傷參與度的原理進行科學(xué)的分析鑒定。

在司法鑒定中有時會碰到傷者在外傷后出現(xiàn)視野缺損及視力障礙的混合表現(xiàn)，原則上要以損傷程度高的損傷為鑒定結(jié)果，要以重傷吸收輕傷的原則鑒定。如果兩種損傷都符合相同損傷程度的等級時，可以根據(jù)本標準總則中的鑒定原則，決定是否晉級或不晉級。

對于本條款的理解與適用也可以參考以上“重傷一級b)一眼視野完全缺損，另一眼視野半徑200以下(視野有效值32%以下)”條款中的相關(guān)內(nèi)容。

以上內(nèi)容供參考，刑事法律服務(wù)專業(yè)性強，請咨詢專業(yè)刑事律師事務(wù)所，資深刑事律師咨詢電話18652978111。