腦挫(裂)傷;顱內出血;慢性顱內血腫;外傷性硬腦膜下積液

　　本條款中四個內容，腦挫(裂)傷;顱內出血;慢性顱內血腫;外傷性硬腦膜下積液。這四個內容是獨立存在的，無論哪一個情況出現都可以構成輕傷一級，本條款并不需要有顱內出血的量，也不需要有神經壓迫癥狀，只要是在影像學上能確診的就可以適用本條款。現將這個內容分別敘述如下：

　　一、腦挫(裂)傷

　　凡是臨床上能確診為腦挫(裂)傷的，但是由于神經系統(tǒng)癥狀和體征一過性或是癥狀和體征不明顯的，適用g)腦挫(裂)傷，伴有神經系統(tǒng)癥狀和體征中條款內容有點勉強的，就可以適用本條款進行鑒定。也可以參考前面重傷二級中的 g)腦挫(裂)傷，伴有神經系統(tǒng)癥狀和體征中條款內容。

　　二、顱內出血

　　顱內出血只要是臨床上能確診的，不伴有神經系統(tǒng)癥狀和體征的，就可以適用本條款進行鑒定。

　　顱內血腫可以發(fā)生在硬膜外、硬腦膜下、腦內，在臨床上還分為急性出血及慢性出血，外傷性出血或疾病性出血等。這些出血在CT的表現上都有所不同。本條款中只涉及出血，并沒有涉及出血后的壓迫情況，下面將這幾種顱內不同部位的出血的CT表現簡要介紹如下，以供在司法鑒定中參考：

　　1.硬腦膜外血腫

　　表現為顱骨內板下腦表區(qū)有局限性梭形或半月形高密度影，多見于骨折處，其厚度與穹隆的弧度有關，大小隨出血量而定。多灶者可見有兩個以上雙凸形高密度影，中線結構向外側偏移，隨著時間的推移，血腫密度由周邊至中心逐漸降低，兩周以上的血腫密度可略高于腦組織，也可呈現等密度或低密度。等密度的血腫，可依據其占位效應，以及局部腦灰白質交界線移位等征象作出判斷。增強掃描時，常見血腫內壁呈現弧線形增強，有利于診斷的確定。

　　2.硬腦膜下血腫

　　表現有顱骨內板下方沿腦表面分布的新月形或半月形高密度影，范圍較廣泛，少數血腫可有低密度或混合密度影。一側性硬腦膜下血腫可使中線結構向對側移位，側腦室受壓;兩側性硬腦膜下血腫，雖無中線移位，但原為外偏的側腦室前角及后角被推向內，使兩側腦室在中線呈現平行狀態(tài)。

　　急性血腫(傷后5—10天)呈現度密度。發(fā)病后2—4周為亞急性血腫，表現為等密度，不能直接辨認血腫，極易漏診，但有以下征象提示血腫的存在。

　　(1)單側腦溝消失。

　　(2)腦室受壓變形，中線移位，部分傷者可有腦水腫征。

　　(3)血腫側腦回向心性聚攏，掃描顯示血腫被膜，也可在注入對比劑后4~6小時，待部分對比劑滲入血腫，使其密度升高后，做延遲掃描，較易發(fā)現。

　　慢性硬腦膜下血腫因血腫已溶化，故有明顯的低密度影，形狀多為鐮刀形或新月形，個別可為梭形，診斷一般較易明確，無須行增強掃描。硬腦膜下血腫可同時發(fā)生于兩側大腦半球(多發(fā)性)，其急性或慢性者均不難診斷。而診斷兩側半球多發(fā)等密度硬腦膜下血腫，可依上述單發(fā)血腫的征象特點加以分析，輔以增強掃描，可明確診斷。有些腦外血腫，特別是厚度較薄且分布較廣泛，位于顱底區(qū)的硬膜下血腫，加冠狀面掃描容易檢出。

　　3.腦內血腫

　　在受力部位和對沖部位的腦內，表現有高密度邊緣清楚血腫，其形態(tài)為團狀或不規(guī)則狀，周圍有低密度水腫，有占位效應。多見于額、顳葉，且多較表淺。CT表現與腦出血一樣，部分病人同時伴有腦外血腫、腦挫裂傷。外傷性腦內等密度血腫多見于受傷后2~4周內，此時平掃的主要表現為占位效應，增強掃描可見血腫壁的環(huán)形強化。

　　三、慢性顱內血腫

　　在引用本條款的時候要注意的是，只要是臨床上能確定有慢性顱內血腫的就符合本條款規(guī)定的原則。對于顱內血腫的確定主要是依賴臨床上的輔助檢查，并不需要有神經壓迫癥狀及體征，也不需要是否能抽出積血，更不需要血腫發(fā)生的大小及部位等。只要是這處慢性血腫發(fā)生在顱內的(并不要求發(fā)生在腦內)，就可以引用本條款進行司法鑒定。

　　但是要注意傷者的顱內血腫一定要與疾病性的出血相鑒別。因為這里所規(guī)定的是慢性顱內血腫，對于慢性的血腫確診為外傷性比較復雜，所以一定要有充分的證據來證明傷者的慢性顱內血腫與外傷能構成明確的因果關系。

　　外傷性慢性顱內血腫在臨床上用客觀儀器檢查發(fā)現的，不管有無臨床癥狀及體征都可以適用本條款進行鑒定。對于這種顱內血腫在本條款中并沒有要求“慢性”到什么程度，外傷后何時發(fā)現的沒有時間的規(guī)定。但一定不是指的急性顱內血腫，如果是急性顱內血腫的，又沒有神經系統(tǒng)壓迫癥狀及體征的，構不成重傷二級時，也可以類推性鑒定為輕傷一級。

　　四、幕上血腫或者幕下血腫

　　幕上血腫或者幕下血腫是指腦內血腫的一種，此類血腫據臨床上不完全統(tǒng)計占顱內血腫的5%—10qo，血腫多由于顱腦部位的鈍器性損傷及對沖性損傷所致。當腦內血腫出現時也可以同時伴有硬腦膜下血腫及硬腦膜外血腫。引起腦內血腫的另一個原因也可以由于顱骨凹陷性骨折，洞形骨折片挫傷或刺入腦內損傷局部腦內的小血管所造成。此外穿透性火器傷及銳器的刺入腦內也可以造成腦的深部血腫。據臨床上的不完全統(tǒng)計，腦內血腫有80qo以上的是位于額葉和顳葉，其他部位也可以發(fā)生，但是不太多。

　　此種情況的腦內血腫多發(fā)生于小腦幕上區(qū)域，其發(fā)生部位基本上與損傷的部位相對應，按其發(fā)生的深度不同，臨床上可分為淺部血腫和深部血腫兩個類型。如果血腫占位較小時，可以沒有明顯的腦受壓的臨床癥狀及體征，如果血腫較大時，則可以出現明顯的腦受壓的臨床癥狀及體征。如果沒有腦受壓的臨床癥狀及體征時，則可以通過影像學的檢查來發(fā)現。影像學檢查不但可以發(fā)現血腫的位置，并能較為準確地測量出其大小，所以本鑒定標準條款中將血腫的大小及部位界定的比較明確。 對腦內血腫的影像學檢查種類較多，比較常用的有CT掃描，在CT掃描中可以明顯的出現血腫的固有特征，這對臨床診斷作用很大。在CT中顯示：有腦內邊緣不整的毛刷狀高密度影，對幕上、幕下及顳區(qū)能顯示出大小，從而可以計算出出血量。

　　本條款規(guī)定的本意是指閉合性顱腦損傷所造成的腦內血腫，血腫出現后并沒有當即出現危及生命的腦壓迫癥狀，也沒有出現有繼續(xù)出血的傾向，根據此種情況是可以采取觀察性保守治療的。如果在觀察及保守治療期間，血腫無論是擴大或者是在不斷的吸收，都可以鑒定為輕傷一級。在鑒定的時候司法鑒定人一定要嚴格掌握標準，要有客觀檢查的影像資料作為鑒定證據，在影像資料上一定要有明確的檢查日期等。

　　五、外傷性硬腦膜下積液本條款規(guī)定的比較明確，在司法鑒定操作時要注意的地方有以下幾點：1.首先是要明確病史。確定傷者的硬腦膜積液是此次外傷事件后形成的，而不是原來就有的，此種情況的確定要認真地進行病史調查，排除疾病性的及傷前就有的硬腦膜積液。

　　2.傷者的硬腦膜積液并不需要有數量上的界定標準，因為各人對疾病的敏感度及耐受性不一樣。有的較小的積液病人即感到忍受不了，但有的病人較大的積液確反應不大，因此對于此條款并沒有規(guī)定積液的多少界定數據，只要是病人在臨床客觀檢查時發(fā)現有硬腦膜下積液的就符合鑒定標準，不需要有神經系統(tǒng)的癥狀及體征，也不需要有手術指征的要求。

　　3.對于病人出現確診的外傷性硬腦膜積液后，在條款中并沒有規(guī)定要必須手術治療，用比較安全的抽吸方法或鉆孔、骨椎穿刺引流的方法等，這種治療方法并不復雜，操作簡易就可以治愈硬腦膜積液。此種情況的不能適用本條款鑒定。可以用其他相關條款鑒定(抽吸方法或鉆孔、骨椎穿刺引流屬于手術治療)。

　　4.凡是用客觀儀器檢查時能發(fā)現有硬腦膜下積液，在損傷當時或是醫(yī)療終結前所出現的壓迫癥狀及體征已經恢復的，可以用本條款進行鑒定。

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