本條款中的肝包膜破裂是一個單獨的損傷，在臨床上可以獨立存在，如果在損傷后只傷及肝包膜并破裂的，就適用本條款鑒定。如果損傷嚴重并伴有肝破裂或是伴有肝功能損害后遺癥的，可以用本標準中的相關專門條款鑒定。

　　肝實質內血腫直徑2. Ocm以上，只要是沒有嚴重并發癥的，也可以用本條款鑒定。在鑒定時要注意，這種肝實質內血腫不是包膜下的血腫，如果是肝臟表面的包膜下出現直徑2. Ocm以上的血腫，出血不止時，有可能要進行手術，所以不能適用本條款鑒定。這里主要指的是肝臟內部所出現的局限性小血腫，不需要手術治療的。但是要注意的一點是，本條款中規定的損傷性小血腫，實質上就是一種輕微的肝損傷，是肝損傷的一種類型。

　　一、肝包膜破裂

　　在本條款鑒定中，主要是指損傷當時的情況。如果傷后能確診有肝包膜破裂的，即可適用本條款。如果肝包膜破裂較為嚴重，實施了修補手術治療的，本標準中有專門條款規定的，即用專門條款進行鑒定;如果沒有專門條款規定的，適用本條款類推鑒定。因為肝包膜不是肝臟的實質性組織器官，不能適用肝損傷的鑒定條款。

　　二、肝實質內血腫直徑2cm以上

　　此條款實際上就是肝臟的損傷，是一種較輕的肝臟損傷。當肝臟受到挫傷后導致肝臟實質內的小血管破裂，形成一個局限性血腫，這種血腫可以逐漸擴大，也可以不再出血而局限為固定性血腫。本條款中沒有另外的附加條件，只要是在損傷后通過影像學及電生理檢查確診為肝臟內的血腫，這種血腫直徑在2. Ocm以上，不需要手術治療的，就適用本條款。如果血腫擴大，并出現臨床癥狀及體征，必須實施手術治療的，則不適用本條款。

　　本條款專指肝臟內的單純性血腫，不包括肝臟損傷的其他并發癥。 三、肝破裂的影像學診斷及鑒別診斷

　　1.肝破裂的臨床類型

　　(1)肝被膜下破裂：即肝被膜完整，肝實質表面破裂，血液積于被膜下。

　　(2)肝中央破裂：在肝實質內形成血腫，常伴有肝動脈、門靜脈和肝內膽管損傷。

　　(3)真性肝破裂：即被膜和肝實質均破裂，血液和膽汁直接流入腹腔。此類型占肝破裂的絕大多數。根據肝損傷程度，有的學者又進一步將真性破裂分為肝實質損毀、肝實質離斷傷、肝實質挫裂傷及肝的挫滅傷等。肝的實質性挫傷又分為單純性挫傷、多發性挫傷和星狀肝裂傷。

　　2.X線表現

　　X線檢查并非是診斷肝破裂的必要手段，在臨床上一定注意不要因為進行X線檢查而貽誤了生命搶救和緊急治療。

　　(1)透視及腹部平片的檢查所見：①肝影增大。肝臟中央破裂出現血腫，肝影輕度增大，肝臟邊緣部血腫出現，肝局限性突出;被膜下血腫時整個肝影增大;真性肝破裂肝影一般不大，但其邊緣不清。②反射性腸郁張。③右半結腸及肝曲下移，十二指腸向左下移位。④升結腸與右脅腹線距加大。⑤腹腔積液征。左側臥位水平攝片可見左側腹部出現致密帶狀影。⑥胸部改變。右膈肌升高，運動減弱或消失;胸腔積液，右下肺不張征象;膈肌破裂時，膈頂模糊，還可出現膈疝;有肋骨骨折時，可能有氣胸或血胸。

　　(2)膽系造影：膽管損傷時可見造影劑外溢。

　　3.CT表現

　　肝破裂病情急重，一般不做各種影像檢查，但對病情輕而穩定，診斷又不明確，尤其是對被膜下破裂和中央破裂，CT有一定價值。

　　(1)急性肝破裂、肝內血腫，CT圖像上表現為肝實質內團狀高密度，周圍肝質可有低密度水腫，局部肝葉膨大。

　　(2)急性肝被膜下血腫，CT表現為被膜下梭形新月狀高密度。

　　(3)隨時間的轉移，血腫可由高密度變為等密度。

　　(4)真性肝破裂，可表現為局部肝緣不清。

　　4.磁共振檢查表現

　　磁共振對肝被膜下破裂及中央破裂血腫的定位、定量、定性準確，是優于其他影像檢查的最好檢查方法之一。在急性期，T.加權像為低信號，T2加權像上為高信號;在亞急性期和慢性期，T.和T2加權像均有高信號強度的表現。軸位、冠狀位和矢狀位三維成像觀察定位，為臨床制定治療方案提供較佳的信息。

　　5.數字減影血管造影表現

　　肝破裂主要采用選擇性腹腔動脈或超選擇性肝動脈造影，不但可明確診斷，并且能作出定位診斷。造影表現有：

　　(1)造影劑外溢。在外傷后短時間內，當注射造影劑后，即可以見到造影劑外溢。

　　(2)無血管區(肝內或肝被膜出血)。

　　(3)血腫可使肝動脈分支受壓、移位。

　　(4)肝臟受壓移位(被膜下血腫或肝周圍血腫壓迫肝)。

　　(5)外傷后出現肝動脈閉塞，由于血管損傷所致，而使遠端血管稀少或出現無血管區。

　　動脈造影是一種侵入性檢查，損傷較復雜，只能在一定的條件下施行，不能作為常規檢查。

　　6.超聲表現

　　B型超聲波檢查不但可以發現腹腔內積血，而且對肝被膜下血腫和肝內血腫的診斷也有很好的幫助。由于肝臟損傷有不同類型，因而有不同的聲像圖表現。

　　(1)肝被膜下破裂時，可見肝被膜下呈現無回聲區，肝臟局部增大。

　　(2)肝中央破裂，可見肝實質內呈現不規則低回聲區或無回聲區，肝臟大小、形態可正常。

　　(3)真性肝破裂，肝臟周圍出現無回聲區，可伴有腹腔游離腹水，同時可見肝實質破裂的超聲表現。

　　肝臟實質內血腫直徑2. Ocm以上，在本條款中是一個硬性規定，如果小于此標準的不能引用該條款。對于血腫的測量可以用CT或超聲波來完成。

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