本條款并不是單指的腎臟損傷，而是包括泌尿系統所有的器官損傷導致的急性腎功能障礙。這種急性腎功能障礙在損傷后確實表現得十分兇險，但是在有效的搶救后恢復完好，不留任何后遺癥，也就是本條款中所規定的“可恢復”。本條款的鑒定時間不能太早，如果是傷后(中毒性)一過性急性腎功能障礙也可以適用本條款鑒定，但是一定要有臨床上的確切診斷，并能確診為急性功能障礙。例如急性大失血所導致的急性腎功能障礙，經過輸血后就完全消失的，原則上可以用本條款鑒定。對于失血性休克的，可以用其他專用條款鑒定。本條款的損傷鑒定時間，原則上要掌握傷后持續一周以上的急性腎功能障礙。

　　一、急性腎功能障礙根據其臨床表現分為三期

　　1.少尿期：表現為尿量突然減少，24小時尿量少于400ml。此期間易出現高血鉀癥、水中毒、低鈉血癥、代謝性酸中毒、氮質血癥、心力衰竭等。

　　2.多尿期：病人若能堅持安全地度過少尿期后，則尿量可突然或者逐日增加，當超過1500ml/日即正式進入多尿期。在此期間易出現脫水、低血鉀癥、低鈉血癥等。

　　3.恢復期：經過多尿期后，尿量逐漸恢復正常，此時血尿素氮已不高，但腎小管功能仍未恢復，尿比重尚在0. 020以下，需經數月始能恢復到正常。但也有極少數的病例因腎缺血嚴重或者時間過長，致留下永久性的腎功能損害。

　　急性腎功能障礙的臨床表現并不需要三期都具備，但是少尿期是一定要具備的，多尿期及恢復期可以沒有明顯的表現。原則上要具備急性腎功能障礙的診斷標準，所以在鑒定本條款的時候一定要慎重，不能無限擴大化。

　　二、臨床診斷

　　(一)診斷原則

　　根據短期內大量化學物質的服用或接觸史、典型的急性腎臟損傷臨床表現、有關的實驗室檢查結果及證據調查，排除其他病因所致的類似疾病，方可診斷。

　　(二)臨床診斷及分級標準

　　1.輕度中毒性腎功能障礙。凡具備下列任何二項表現者：

　　(1)尿蛋白持續陽性;

　　(2)醬油色尿，化驗顯示潛血試驗陽性;

　　(3)血尿，化驗顯示尿中有多量紅細胞;

　　(4)尿中查見大量管型，或白細胞，或多量腎小管上皮細胞;

　　(5)腎小球濾過率(GFR)持續<80ml/min。

　　2.中度中毒性腎功能障礙。凡具備下列任何二項表現者：

　　(1)尿量持續<400ml/24h;

　　(2)尿比重持續<1.012，或尿滲透壓(Uosm)持續<350mOsm/kgH20;

　　(3)尿鈉(UNa)持續>40mmol/L，或濾過鈉排泄率(FENa)持續>2010;

　　(4) GFR持續<50ml/min;

　　(5)血尿素氮(BUN)持續>7.Ommol/L(>20mg/dl)，或每日增高幅度>3. Smmol/L(>lOmg/dL);

　　(6)血肌酐(Pcr)>177umol/L(>2mg/dL)，或每日增高幅度>89umol/L( >lmg/dL)。

　　3.重度中毒性腎功能障礙。凡具備下列任何二項表現者：

　　(1)尿量持續<200ml/24h;

　　(2) GFR持續<30ml/min;300

　　(3) BUN持續 > 21mmol/L20mg/dL) ;

　　(4) Pcr持續 > 430umol/L2mg/dL) ;(> 60mg/dL)，或每日增高幅度>7.Ommol/L(> 5mg/dL)，或每日增高幅度>177umol/L(>

　　(5)血鉀(Sk)持續>6.Ommol/L(>6.OmEq/L);

　　(6)出現尿毒癥癥狀，如惡心、嘔吐、頭痛、嗜睡、精神恍惚、抽搐、昏迷等，甚至有充血性心力衰竭、急性肺水腫、代謝性酸中毒、低鈉血癥、敗血癥等合并癥。

　　(三)臨床鑒別診斷

　　輕度中毒性腎功能障礙應注意與泌尿道感染鑒別，除癥狀體征外，尿中查見細菌常對感染具有重要的提示作用。

　　在鑒別診斷時要特別注意的一點是，本條款中所強調的是急性腎功能障礙“可恢復”，這是本條款規定的重點。也就是說不能診斷為急性腎功能障礙的，或是臨床治療不能恢復的，是不能適用本條款鑒定的。因此要注意，凡是慢性的腎功能障礙不能適用本條款。如果急性腎功能障礙能臨床確診，但是經過治療變成慢性腎功能障礙的，也不能適用本條款。

　　三、醫學通用標準可用作判斷腎功能障礙的標準

　　(一)腎功能不全

　　1.腎功能不全尿毒癥期：血尿素氮> 21. 4mmol/L( 60mg/dL)，常伴有酸中毒，出現嚴重的尿毒癥臨床征象。

　　2.腎功能不全失代償期：內生肌酐廓清值低于正常水平的50%，血肌酐水平>177ymol/L (2mg/dL)，血尿素氮增高，其他各項腎功能進一步損害而出現一些臨床癥狀，包括疲乏、不安、胃腸道癥狀、搔癢等。

　　3.腎功能不全代償期：內生肌酐廓清值降低至正常的50%，血肌酐水平、血尿素氮水平正常，其他腎功能出現減退。

　　(二)腎臟功能指標

　　目前最為常用且較靈敏的腎臟功能指標主要有：

　　1.尿滲透壓( Uosm)。尿滲透壓或滲透濃度是尿液濃縮程度的觀察指標，故可藉以反映腎小管的重吸收能力。尿比重測定雖然也有此功能，但易受溶質性質及其分子量大小的影響，如蛋白、糖類存在均可使尿比重增加;尿滲透壓則僅與溶質微粒的數量有關，而與其大小無關，故較比重能更準確地反映腎小管的功能狀況。目前多用冰點滲透壓計、蒸汽壓滲透壓計等儀器進行測定，方便快捷，結果亦較客觀可靠。正常情況下Uosm多>500mOsm/kgH20，若Uosm< 350mOsm/kS;H20，多提示有腎小管功能損害。

　　2.尿鈉( UNa)。腎小管功能正常時，排出高滲低鈉尿，故正常情況下UNa多不會超過20mmol/L;當腎小管受損時，其吸水收鈉功能明顯減退，故排出低滲高鈉尿，此時UNa多>40mmol/L。因此，尿鈉測定可反映腎小管的功能狀況，并有助于鑒別腎前性氮質血癥和急性腎小管壞死。

　　3.濾過鈉排泄率( FENa)。其定義為單位時間內尿中排出鈉的總量占該段時間內經腎小球濾出的總鈉量的百分率。該指標不僅包含了尿鈉因素，而且還含有血鈉、血肌酐、尿肌酐、腎小球濾過率等函數，故結果更為客觀可靠，是目前公認反映腎小管功能的最佳指標。其計算公式為：

　　FENa(%)：屢壁遮廑(mmol/L)：屢肌酐濃度(ml/dL或umol/L) 一血鈉濃度( mmol/L)’血肌酐濃度(ml/dL或umol/L) 正常情況下FENa <1%，若此值>2%，則提示有腎小管功能障礙。 4.內生性肌酐生成率( Ccr)。本指標系根據體內生成的某種代謝物的清除情況來進行腎小球濾過能力的判斷，無需注射外源性參照物，故更為簡便易行。肌酐為高能磷酸肌酐的脫水脫磷酸產物，生成量十分恒定，正常時完全經尿排出，其中除極少量(<5%)可由腎小管排泌外，絕大部分系經腎小球濾出，且不為腎小管重吸收，故其清除率可以較好地反映腎小球的濾過能力。其計算公式如下：

　　L或umol/L)：24 ilx時尿量 ml) Ccr (ml/min)=雷馨舞菩譬簍囂}{mS/dL萋umol/L，. 24×60.min， 1.73 (Ill2)

　　×—i (m：)

　　其中1. 73 1112為70kg標準體重成人的體表面積

　　S為受試者體表面積，可根據身高、體重查表求得;也可根據如下公式計算： S=[身高(cm) x0. 0061+體重(kg) x0.0128] -0.1529

　　1. 73/S大致為l，體重過大者此值略小于l，體重過輕者此值略大于l。

　　Ccr的正常值為80ml/min—120ml/min，此值若持續低于正常值50%以上，可考慮有急性腎功能不全之可能;此值若尚不到正常值的25%，則提示已出現急性腎功能衰竭。

　　以上內容同樣也可以適用于損傷導致的不同程度的腎功能障礙。

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