眼球穿通傷或者眼球破裂傷;前房出血須手術(shù)治療;房角后退;虹膜根部離斷或者虹膜缺損超過(guò)1個(gè)象限;睫狀體脫離;晶狀體脫位;玻璃體積血;外傷性視網(wǎng)膜脫離;外傷性視網(wǎng)膜出血;外傷性黃斑裂孔;外傷性脈絡(luò)膜脫離。

　　一、眼球穿通傷或者眼球破裂傷

　　此條款中有一個(gè)硬性規(guī)定，就是眼球的穿透?jìng)蛘呤茄矍虻钠屏褌欢ㄒ醒矍虻拇┩感該p傷或者眼球的破裂傷的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，這種穿通傷或者眼球的破裂傷并沒(méi)有將眼球內(nèi)容物溢出的條件限定。如果眼球內(nèi)容物溢出，有專門條款的可以用專門條款進(jìn)行鑒定，沒(méi)有專門條款的可以用本條款進(jìn)行類推性鑒定。本條款中并沒(méi)有對(duì)視力性損害作出限定條件，如果有視力或視野喪失或部分喪失的，不能用本條款鑒定。本條款的中心意思是，只要是外傷后造成眼球的穿通傷或者是眼球破裂傷的，不管后遺癥如何，也不管治療效果如何，就可以適用本條款鑒定。也就是以損傷后的臨床癥狀及臨床客觀檢查結(jié)果為主要鑒定依據(jù)。

　　附：眼球穿通傷分級(jí)(臨床醫(yī)學(xué)通用參考標(biāo)準(zhǔn))：

　　I級(jí)：?jiǎn)渭冃越悄ち褌?/p>

　　Ⅱ級(jí)：角膜或鞏膜裂傷，葡萄膜組織脫出，伴有或單獨(dú)有晶狀體損傷或玻璃體損傷：

　　Ⅲ級(jí)：角膜、鞏膜裂傷或角膜、鞏膜聯(lián)合裂傷，葡萄膜組織脫出，同時(shí)伴有晶狀體損傷和多量玻璃體脫失：

　　Ⅳ級(jí)：角膜、鞏膜多處或較大損傷，眼內(nèi)容物大量丟失，眼球不成形，眼內(nèi)各組織嚴(yán)重?fù)p傷，或異物存留，并發(fā)感染。

　　二、前房出血須手術(shù)治療

　　外傷性前房出血是眼科常見(jiàn)急癥，少量出血可自行吸收，出血量多或處理不當(dāng)以及伴發(fā)其他病變時(shí)，多嚴(yán)重影響視力。

　　手術(shù)治療：主要行前房穿刺沖洗，手術(shù)指征為保守治療6天，前房積血無(wú)減少，眼壓升高者或裂隙燈下角膜有早期血染者，應(yīng)將新配置的2000。10000u/ml的尿激酶行前房沖洗等有效的治療方法。

　　本條款在鑒定引用時(shí)要注意的是，不管外傷性前房出血量多少，只要是臨床醫(yī)療在檢查及正確診斷后決定手術(shù)的，或者是保守治療一段時(shí)間后再?zèng)Q定手術(shù)的，都符合本條款的規(guī)定本意。

　　在司法鑒定中要注意的是，本條款規(guī)定的是損傷的經(jīng)過(guò)，不是預(yù)后的情況，如果預(yù)后較差的或造成失明的則不能適用本條款。

　　臨床上前房積血有以下幾種分類法：

　　(一)常用分度法

　　I級(jí)：前房積血不到1/3者為前房積血一級(jí);

　　Ⅱ級(jí)：積血達(dá)1//3—2/3者為前房積血二級(jí);

　　Ⅲ級(jí)：積血多于2/3者為前房積血三級(jí)。

　　(二)按出血量可分為四類：

　　I級(jí)：積血量少于前房1/4：

　　Ⅱ級(jí)：積血占前房1/4至1/2：

　　Ⅲ級(jí)：積血占前房1/2至3/4：

　　Ⅳ級(jí)：積血占3/4前房至全前房。

　　(三)按出血吸收時(shí)間分類：前房積血多能自行吸收，但若積血量較大時(shí)，則可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。有人對(duì)前房出血的吸收時(shí)間進(jìn)行了分類。

　　I級(jí)：吸收時(shí)間為l天;

　　Ⅱ級(jí)：吸收時(shí)間平均為5天;

　　Ⅲ級(jí)：吸收時(shí)間為6天;

　　Ⅳ級(jí)：吸收時(shí)間平均為10天。

　　(四)根據(jù)青光眼發(fā)生情況分類：由于前房積血存在繼發(fā)性青光眼這一嚴(yán)重并發(fā)癥，因此，也可以將前房積血分為三級(jí)。

　　I級(jí)：積血量小于前房的1/3，青光眼發(fā)生率為7.6c/o;

　　Ⅱ級(jí)：積血量占前房的1/3至1/2，青光眼發(fā)生率為30. 43%：

　　Ⅲ級(jí)：積血量大于前房的1/2或充滿前房，青光眼的發(fā)生率為58. 820/0。

　　因此，對(duì)前房積血按出血量及吸收時(shí)間進(jìn)行程度劃分具有重要意義，可以對(duì)預(yù)后進(jìn)行估計(jì)，有助于正確進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

　　三、損傷性房角后退

　　本條款規(guī)定的只是一種損傷后的一個(gè)癥狀變化，不是一個(gè)疾病的完整診斷。出現(xiàn)此種現(xiàn)象的也可能會(huì)發(fā)展為外傷性青光眼，也可以經(jīng)過(guò)保守治療完全康復(fù)。所以在損傷后出現(xiàn)房角后退的就可以適用本條款進(jìn)行鑒定。如果發(fā)展為青光眼的就不能引用本條款了。

　　外傷性青光眼是由于眼球受鈍挫傷引起前房角后退、小梁網(wǎng)水腫變性，房水排出受阻所引起的一種繼發(fā)性青光眼。其臨床表現(xiàn)與原發(fā)性開(kāi)角青光眼相似，故易被誤診。房角后退繼發(fā)青光眼可于傷后數(shù)周、數(shù)月、數(shù)年或10年以上發(fā)病。有前房出血的挫傷眼大多有房角后退，但房角后退性青光眼的發(fā)生率并不很高。一般認(rèn)為，房角后退>1800者，發(fā)生青光眼的可能性大。

　　大多數(shù)病人無(wú)自覺(jué)癥狀，少數(shù)病人可有輕度眼脹、頭痛、視蒙等癥狀;眼壓升高;房角鏡檢查：房角開(kāi)放，可見(jiàn)部分甚至全周周邊前房變深，虹膜根部附著點(diǎn)后退，睫狀體帶變寬;可出現(xiàn)青光眼性視乳頭凹陷、萎縮和視野缺損。有眼球鈍挫傷史;單眼發(fā)病;眼壓升高;房角開(kāi)放，有房角后退的表現(xiàn)。

　　四、虹膜根部離斷或者虹膜缺損超過(guò)1個(gè)象限

　　虹膜根部離斷見(jiàn)于眼外傷、手術(shù)誤傷等情況，偶可見(jiàn)于激光虹膜手術(shù)后。嚴(yán)重時(shí)可產(chǎn)生單眼復(fù)視、畏光或眩光、雙瞳、視力障礙、影響后房型人工晶狀體的穩(wěn)定等后果。沒(méi)有位于瞼裂區(qū)的小范圍虹膜根部離斷無(wú)須處理，虹膜根部離斷影響視功能時(shí)需要手術(shù)修復(fù)。

　　嚴(yán)重的眼挫傷或爆炸傷，致眼球前部受沖擊，房水向后的壓力，使虹膜向后房壓陷，虹膜根部與睫狀體連接處比較薄弱，擴(kuò)展較為緊張，受重度撞擊時(shí)，虹膜根部易發(fā)生斷離。如果虹膜根部離斷范圍小于1個(gè)象限，又不在瞼裂區(qū)，對(duì)視功能影響不大，可不作特殊處理。如果離斷范圍較大或位于瞼裂區(qū)，造成雙瞳，易導(dǎo)致單眼復(fù)視、畏光、散光等現(xiàn)象，影響視功能。

　　手術(shù)修復(fù)離斷的虹膜對(duì)消除癥狀，改善和恢復(fù)視功能是十分必要的。虹膜根部離斷的修復(fù)必須選擇適宜的手術(shù)時(shí)機(jī)。在受傷初期，傷眼均有不同程度的虹膜睫狀體炎，并且多伴有前房積血，晶狀體、玻璃體及視網(wǎng)膜的損傷，必須用皮質(zhì)類固醇控制炎性反應(yīng)，藥物治療促進(jìn)積血的吸收等綜合治療，待病情穩(wěn)定后，方可不失時(shí)機(jī)地手術(shù)修復(fù)。若保守治療時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，產(chǎn)生虹膜后粘連或萎縮，則給手術(shù)增加難度并給預(yù)后帶來(lái)影響。若有其他并發(fā)癥，可采取聯(lián)合手術(shù)或分期手術(shù)。

　　五、損傷性睫狀體脫離

　　睫狀體解離：眼球受鈍挫傷后睫狀體與鞏膜突分離，前房與脈絡(luò)膜上腔溝通，引起低眼壓為主表現(xiàn)的一組疾病。

　　1.睫狀體脫離：睫狀體與鞏膜分離，但是未與鞏膜突分離，前房不與脈絡(luò)膜上腔溝通，前房角鏡檢查正常。

　　2.致傷機(jī)制：鈍挫傷造成瞬時(shí)解剖變形，角膜及前部鞏膜突然向后移位，由于眼內(nèi)液體不能被壓縮，赤道部代償性擴(kuò)張。這種強(qiáng)制性的擴(kuò)張?jiān)斐山M織分離，產(chǎn)生特征性的分裂和撕裂。

　　3.常見(jiàn)前部損傷部位：

　　瞳孔括約肌——放射狀裂傷;虹膜周邊部——虹膜根部離斷;前部睫狀體——房角后退;睫狀體與鞏膜突附著處——睫狀體解離;小梁網(wǎng)——組織分裂或分離;懸韌帶——晶狀體半脫位或脫位;視網(wǎng)膜與鋸齒緣附著處——鋸齒緣離斷、脫離;房角后退與睫狀體解離。

　　房角后退——睫狀體自身的撕裂，常常發(fā)生在環(huán)形肌與縱形肌之間，虹膜根部向后移位，造成睫狀體帶增大。周邊前房深度的變化提示可能存在房角后退。睫狀體解離——睫狀體與鞏膜突的分離，導(dǎo)致鞏膜內(nèi)面暴露，睫狀體解離所致低眼壓，睫狀體與鞏膜突的分離，鞏膜內(nèi)面暴露，房水從前房直接流人脈絡(luò)膜上腔，從脈絡(luò)膜鞏膜通道流出。

　　如果眼壓低于9~ lOmmHg(表層鞏膜經(jīng)脈壓)，應(yīng)考慮睫狀體解離的存在。屈光變化——由于睫狀體解離，造成懸韌帶松弛，晶狀體厚度增加，晶狀體虹膜隔前移，導(dǎo)致屈光度增大;眼球變形，散光增大。

　　六、損傷性晶狀體脫位

　　本條款只適用于外傷性晶體脫位。對(duì)原有明顯的眼病，如慢性炎癥、高度近180視、視網(wǎng)膜脫離等，因晶體懸韌帶已有一定的病變，于輕微外力作用下即可致晶體脫位者，在評(píng)定損傷程度的同時(shí)應(yīng)給以注明，輕微外力只應(yīng)作為條件或誘因。致晶體脫位的根本原因應(yīng)為既往眼內(nèi)疾病，原則上不評(píng)定損傷程度。

　　(一)晶體半脫位

　　晶體半脫位，臨床上亦稱為晶體移位，但仍在虹膜后方的晶體平面上，瞳孑L區(qū)可見(jiàn)部分晶體，散瞳后可見(jiàn)晶體的赤道部，此為晶體的半脫位。典型的晶體半脫位在擴(kuò)瞳后極易認(rèn)識(shí)，但在擴(kuò)瞳前，容易漏診。輕度半脫位更易漏診。在什么情況下應(yīng)該懷疑有晶體半脫位?這是避免漏診的前提。虹膜有震顫、晶體震顫、瞳孔緣或虹膜孑L中有玻璃體疝，任何一種現(xiàn)象都表明可能有晶體半脫位。眼球轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)晶體震顫者，雖然也可見(jiàn)于眼前段巨眼及過(guò)熟白內(nèi)障，但最主要表明為晶體半脫位。

　　發(fā)生晶體震顫者必須有廣泛的懸韌帶斷裂及玻璃體液化，因此，半脫位者并不全都顯現(xiàn)震顫。家族中有晶體脫位病史者，另一眼為先天性晶體脫位者、較重的眼挫傷、重癥眼內(nèi)炎癥、視網(wǎng)膜脫離術(shù)后，都應(yīng)該有意識(shí)地讓病眼轉(zhuǎn)動(dòng)，注意虹膜或晶體有無(wú)震顫，并用顯微鏡觀察有無(wú)玻璃體疝，前房是否深淺不一致，兩側(cè)Y縫合的位置有無(wú)明顯差異。疑有半脫位者，可擴(kuò)大瞳孑L檢查晶體赤道部。

　　1.晶體半脫位的分類

　　(1)先天性半脫位：先天性晶體半脫位稱為晶體異位，均為兩側(cè)性。兩側(cè)性的應(yīng)首先想到先天性，先天性異位者應(yīng)該檢查全身有無(wú)異常，手指細(xì)長(zhǎng)為Marfan綜合征及高胱氨酸尿癥的特征，后者有神經(jīng)病或智能缺陷，尿中有高胱氨酸，手指粗短者為Marchesani綜合征的特征，其他的先天異常極少見(jiàn)。例如手及大關(guān)節(jié)的皮膚特別細(xì)膩，脆性強(qiáng)，血管脆性強(qiáng)而易出血(Ehlers - Danlos綜合征);成比例的侏儒;尖頭畸形者如尚有眼球突出、視神經(jīng)萎縮、下頜前突者提示為Crouzon病。 先天性晶體半脫位有時(shí)可到成年后因外傷而成脫位，才引起患者注意，此主要因素應(yīng)屬先天性疾病。

　　(2)后天性晶體半脫位：有外傷及自發(fā)兩種，都不能稱為異位，確切應(yīng)稱之為半脫位，以資與先天性半脫位區(qū)別。

　　(3)外傷性晶體半脫位為單側(cè)性，都有極為明顯的眼挫傷史，患眼常合并有其他挫傷體征。手術(shù)后晶體半脫位可見(jiàn)于不恰當(dāng)?shù)目骨喙庋凼中g(shù)、視網(wǎng)膜脫離手術(shù)。外傷性晶體半脫位是因附著在晶體囊外層的懸韌帶斷裂而發(fā)生的，用裂隙燈可見(jiàn)晶體的小帶層有破裂。

　　2.自發(fā)性晶體半脫位為單側(cè)性。病因主要為：

　　(1)懸韌帶被機(jī)械性的牽引：見(jiàn)于先天性青光眼、角膜葡萄腫及高度近視眼;懸韌帶被白細(xì)胞的蛋白分解作用破壞：多見(jiàn)于急性眼內(nèi)炎癥;

　　(2)玻璃體變性及液化伴有懸韌帶變性或萎縮：尤其多見(jiàn)于高度近視、陳舊性脈絡(luò)膜炎或睫狀體炎、視網(wǎng)膜脫離、銅末沉著;

　　(3)懸韌帶受肉芽組織的侵犯：為鄰近組織的慢性炎癥;

　　(4)睫狀膜或玻璃體大片疤痕組織牽拉：睫狀體或玻璃體出血后或視網(wǎng)膜脫離術(shù)后：

　　3.晶體前移：由于角膜潰瘍突然穿孔，睫狀體腫瘤將晶體推移;懸韌帶被溶解弱化：潛伏有慢性炎癥的眼球，或有如高度近視、視網(wǎng)膜脫離或過(guò)熟期白內(nèi)障等緩慢進(jìn)行的病變，懸韌帶與玻璃體一樣逐漸被溶解弱化。懸韌帶一有病變，輕微的眼球外傷即可使晶體發(fā)生半脫位。

　　(二)晶體前脫位

　　晶狀體懸韌帶完全斷裂，遠(yuǎn)離髕狀窩稱晶體脫位。情況較半脫位嚴(yán)重。晶體脫位又分前、后兩種。前脫位可嵌在瞳孔，或脫入前房，因外傷而致晶體脫位于結(jié)膜下者極為罕見(jiàn)。向后可進(jìn)入玻璃體，偶爾甚至鉆入視網(wǎng)膜下。

　　晶體嵌在瞳孔：少見(jiàn)發(fā)生于外傷后。在臨床上要與纖維蛋白的滲出物塊區(qū)別。

　　1.診斷：混濁的晶體在前房中一目了然。透明的晶體在前房中有如水中的一滴油脂，此因晶體的屈光率與房水不同之故。晶體充塞了幾乎整個(gè)前房，只有周邊圈未堵塞，前房變深。裂隙燈檢查，若為透明的晶體，則可見(jiàn)晶體的分割帶及Y縫等特征，混濁的晶體，根據(jù)鮮明光滑的邊緣即可確定，液化的過(guò)熟期內(nèi)障脫入前房，因它質(zhì)地極軟，可以占領(lǐng)整個(gè)前房，難以看到晶體邊緣，但晶體的光滑邊緣或裙邊狀邊緣是判別晶體的重要根據(jù)，此時(shí)其病史——長(zhǎng)期瞳孔發(fā)白和白塊突然變大，有重要的參考價(jià)值。

　　2.并發(fā)癥：是難以控制的急性繼發(fā)性青光眼、嚴(yán)重的虹膜睫狀體炎、角膜混濁等。

　　(三)晶體位置上找不到晶體

　　有兩種可能：晶體后脫位及無(wú)晶體(手術(shù)后、外傷后、先天性)。

　　1.晶體后脫位

　　(1)臨床表現(xiàn)

　　晶體后脫位較前脫位多，前房異乎尋常地深，眼球轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)有虹膜震顫，一般是由此兩種現(xiàn)象而引起懷疑，但必須用下述三種檢查方法中的任何一種來(lái)加以具體證實(shí)。

　　(2)臨床檢查

　　將光線聚成束狀，以觀看Tyndall現(xiàn)象之方法，如看不到晶體的光帶則證明晶體已消失。檢眼鏡可檢見(jiàn)脫入玻璃體中的晶體，因重力作用，它常位于低下部。若晶體仍然透明，則它呈一個(gè)透明的，幾乎是圓球形的，邊緣黑暗似油滴樣的小塊;若晶體是混濁的，則更易發(fā)現(xiàn)。在早期它常沉落在眼球下部，可以自由移動(dòng)，因此如一時(shí)找不到，可以令患者變換體位以便檢查。裂隙燈檢查晶體已毫無(wú)蹤影，瞳孔區(qū)內(nèi)只可見(jiàn)玻璃體膜，而非晶體前囊。

　　(3)注意事項(xiàng)

　　確定晶體已不在原來(lái)位置后，應(yīng)注意以下三點(diǎn)：

　　①有無(wú)手術(shù)摘除晶體的傷口或外傷性晶體脫出眼球的裂口;

　　②晶體是否被破壞或吸收;

　　③是否脫入眼球后部;

　　④并發(fā)癥：在玻璃體內(nèi)的晶體經(jīng)過(guò)一個(gè)時(shí)期后即被滲出物粘著而附于球壁上，若囊膜未破，可容忍相當(dāng)時(shí)期，但最終多發(fā)生變性形成白內(nèi)障，部分或全部吸收者極少見(jiàn);囊膜若已破裂或滲透性改變，很可能發(fā)生晶體過(guò)敏性色素膜炎及繼發(fā)性青光眼;部分病例還可并發(fā)視網(wǎng)膜脫離。

　　2.無(wú)晶體

　　晶體正常占據(jù)的位置上已找不到晶體，玻璃體內(nèi)也找不到晶體，稱為無(wú)晶體。

　　前房變深、虹膜震顫、瞳孔后已無(wú)晶體。有時(shí)在該處可見(jiàn)既不透明也不很混濁的薄膜組織，這種薄膜為內(nèi)障變性吸收后剩下的囊，或?yàn)榫w囊外摘除術(shù)后或穿孔傷后遺留的囊膜及皮質(zhì)等，它也稱為Soemmering環(huán)。

　　(四)晶體脫位的損傷程度評(píng)定要點(diǎn)

　　1.確定眼部有無(wú)外傷史：眼部鈍挫傷或眼球穿通傷。

　　2.明確診斷：

　　(1)急性外傷性晶體脫位除可見(jiàn)虹膜震顫、晶體震顫、玻璃體前疝等臨床特征外，通過(guò)眼科系統(tǒng)檢查多可以找到脫位的晶體，即可確診。

　　(2)外傷性晶體脫位晚期由于晶體可部分或全部吸收，檢查難度較大，應(yīng)注意排除非外傷性晶體脫位。如：先天性晶體脫位多為雙側(cè)且伴有中胚層營(yíng)養(yǎng)不良或全身性疾病的特征性改變;自發(fā)性晶體脫位多伴有其他眼病的存在，經(jīng)系統(tǒng)眼科檢查便可查明。

　　七、損傷性玻璃體積血

　　本條款要求的是外傷性玻璃體積血，此種情況的就可以引用本條款鑒定。外傷玻璃體積血后可以根據(jù)傷情，臨床醫(yī)生可以決定當(dāng)時(shí)手術(shù)，也可以根據(jù)保守治療的效果再?zèng)Q定遠(yuǎn)期手術(shù)。只要能證明玻璃體的出血是外傷造成的，不管需要手術(shù)于否可以引用本條款鑒定。

　　玻璃體本身無(wú)血管，不會(huì)發(fā)生出血。引起玻璃體出血的原因很多，其中眼外傷是發(fā)生出血的一種原因。對(duì)于玻璃體出血的臨床專科診斷比較容易，但是一定要與患者本身原有疾病所造成的出血相鑒別。如果患者本身患有出血性疾病的，這次外傷導(dǎo)致了玻璃體的出血時(shí)，可以用損傷“參與度”的原理進(jìn)行評(píng)定。

　　無(wú)論是臨床專科醫(yī)生還是司法鑒定人員，在進(jìn)行確定傷者有無(wú)玻璃體內(nèi)出血時(shí)，一定要注意損傷與出血之間的因果關(guān)系，特別是時(shí)間上有無(wú)緊密的聯(lián)系。在出血后的臨床癥狀上更要注意觀察及檢查。如果出血量不多，患者可能出現(xiàn)飛蠅的感覺(jué)。當(dāng)出血量較大時(shí)，傷者的視力即可出現(xiàn)突然的減退或立即失明。

　　對(duì)傷者眼底檢查時(shí)可以發(fā)現(xiàn)玻璃體有血性浮游物，如果出血量大時(shí)眼底根本就無(wú)法觀察。

　　對(duì)于玻璃體的外傷性出血的病例，并不是都要進(jìn)行立即手術(shù)，一定注意手術(shù)的適應(yīng)證。對(duì)大量出血無(wú)法自行吸收的病人，未合并視網(wǎng)膜脫離的可以觀察或保守治療6個(gè)月，如果出血仍不能吸收的，可以考慮進(jìn)行玻璃體的切割手術(shù)。如果合并有視網(wǎng)膜脫離或牽拉性視網(wǎng)膜脫離的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)手術(shù)對(duì)玻璃體行切割術(shù)。

　　綜上所述，對(duì)外傷性玻璃體出血的，才能引用本條款進(jìn)行司法鑒定。如果醫(yī)生對(duì)適應(yīng)證掌握得不好，盲目地將禁忌證進(jìn)行了手術(shù)，對(duì)產(chǎn)生的后果可以從多因一果方面進(jìn)行鑒定。

　　八、外傷性視網(wǎng)膜脫離

　　此條款所規(guī)定的是外傷性的視網(wǎng)膜脫離，所以外傷性的視網(wǎng)膜手術(shù)是一個(gè)急診性手術(shù)或者是一個(gè)應(yīng)盡早進(jìn)行治療的手術(shù)，否則預(yù)后較差。只要是外傷性視網(wǎng)膜脫離，不管有無(wú)手術(shù)指征，只要是臨床上能確診的就可以適用本條款進(jìn)行鑒定。

　　緊急手術(shù)適應(yīng)證有以下幾點(diǎn)：本條款規(guī)定沒(méi)有要求有手術(shù)指征，但是在臨床上有好多的臨床醫(yī)生在手術(shù)的選擇上有一定的差異，如果盲目地將沒(méi)有手術(shù)指征的損傷進(jìn)行了手術(shù)，將可能發(fā)生失明。如果有手術(shù)指征的而不進(jìn)行手術(shù)即延誤了最佳治療時(shí)期，也可以造成傷者的失明。所以在鑒定的時(shí)候要鑒定患者是否需要手術(shù)，如果選擇失誤，所造成的嚴(yán)重后果將是多因一果性質(zhì)的，在鑒定時(shí)就要考慮責(zé)任的比例問(wèn)題。不能將醫(yī)療的錯(cuò)誤結(jié)果也加到被告人身上，所以鑒定人一定要秉公鑒定，科學(xué)鑒定。如果損傷嚴(yán)重，即使手術(shù)治療也不能排除視力喪失的可能時(shí)，即按損害后果進(jìn)行鑒定損傷程度。

　　下面將手術(shù)適應(yīng)癥介紹如下：

　　(一)逼迫黃斑部的脫離，或新鮮的黃斑部的脫離。因?yàn)辄S斑部的脫離24小時(shí)后即出現(xiàn)變性，超過(guò)這個(gè)時(shí)限即使手術(shù)復(fù)位，其視力的恢復(fù)將要受到影響。

　　(二)上方脫離。此時(shí)，視網(wǎng)膜下積液的重力作用，使脫離易向下擴(kuò)展并可侵及黃斑，特別是對(duì)于臨床上比較常見(jiàn)的馬蹄形裂孔或者是較小的圓孔預(yù)后更差。

　　(三)視網(wǎng)膜脫離區(qū)有較多的血管橋，當(dāng)裂孔緣出現(xiàn)牽拉時(shí)，血管橋就容易發(fā)生斷裂性出血，影響手術(shù)及預(yù)后。

　　(四)如果傷者原來(lái)就患有較嚴(yán)重的高度近視、無(wú)晶體眼，又出現(xiàn)較為嚴(yán)重的視網(wǎng)膜裂孔的，更應(yīng)當(dāng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療。

　　(五)如果傷者在外傷后已經(jīng)做了玻璃體的切割手術(shù)，而后又并發(fā)視網(wǎng)膜脫離的，由于玻璃體腔均由液體替代，如果不盡早進(jìn)行手術(shù)治療，有可能在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生視網(wǎng)膜的全脫離。

　　(六)外傷性視網(wǎng)膜脫離后其他情況的手術(shù)適應(yīng)證等。

　　在司法鑒定時(shí)，如果傷者原來(lái)就患有較嚴(yán)重的高度近視、無(wú)晶體眼，又出現(xiàn)較為嚴(yán)重的視網(wǎng)膜裂孔的，此種情況下如果稍有點(diǎn)外傷即可以出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離，對(duì)于此種。隋況的鑒定要慎重，分析這種視網(wǎng)膜脫離與外傷的關(guān)系，是直接關(guān)系還是間接關(guān)系，是一因一果還是多因一果，在鑒定的分析說(shuō)明中要闡明這種視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生機(jī)制，要用損傷參與度的原理進(jìn)行科學(xué)的分析鑒定。

　　九、外傷性視網(wǎng)膜出血

　　視網(wǎng)膜是由大腦向外伸延的視覺(jué)神經(jīng)末梢組織，其結(jié)構(gòu)復(fù)雜、精細(xì)、脆弱而代謝旺盛。當(dāng)眼球遭受挫傷時(shí)，常引起視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜損傷，主要是血管反應(yīng)性改變，早期為血管痙攣，繼之為血管擴(kuò)張，血管壁通透性增加，發(fā)生視網(wǎng)膜水腫、滲出及出血等改變。嚴(yán)重眼球挫傷，可引起視網(wǎng)膜破裂，導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離。

　　主要的臨床癥狀表現(xiàn)：出現(xiàn)視網(wǎng)膜挫傷后，在受傷的當(dāng)時(shí)就可以出現(xiàn)視力下降，視物變形;可以有中心暗點(diǎn)出現(xiàn);在進(jìn)行眼底檢查時(shí)可以發(fā)現(xiàn)：視網(wǎng)膜出血，視網(wǎng)膜震蕩，后極部視網(wǎng)膜水腫、混濁，重者黃斑囊樣變性或形成裂孑L，視網(wǎng)膜裂孔、脫離。

　　臨床主要診斷依據(jù)有以下三點(diǎn)：

　　(一)眼球有鈍挫傷史;

　　(二)視力迅速下降，有中心暗點(diǎn);

　　(三)眼底檢查：視網(wǎng)膜呈灰白色水腫、混濁、出血，嚴(yán)重者視網(wǎng)膜變性或裂孔、脫離。

　　在司法鑒定中要注意的是，此條款規(guī)定的是損傷當(dāng)時(shí)的臨床診斷，不是預(yù)后的情況。只要是在損傷后能確定為視網(wǎng)膜挫傷出血的(以上三個(gè)診斷依據(jù)都要具備)就可以引用本條款。

　　十、外傷性黃斑裂孔

　　只要是臨床上能確診為外傷性黃斑裂孔的，即可以適用本條款進(jìn)行鑒定。如果預(yù)后較差，伴有視力障礙的或視野缺陷的，則不能用本條款鑒定。

　　外傷性黃斑裂孔在臨床上有以下表現(xiàn)：

　　1.視力減退

　　黃斑部裂孔或脫離一旦形成，中心視力即可明顯下降。這是因?yàn)檫@個(gè)部位的裂孔和脫離可影響中心凹的功能。視力下降是黃斑裂孔的主要癥狀，可伴有視物變形和中心暗點(diǎn)，與視網(wǎng)膜損傷和缺失的量有關(guān)。

　　2.眼底檢查

　　黃斑區(qū)可見(jiàn)一圓形或橢圓形邊緣銳利的孑L洞，裂孔大小不一，裂孑L的基底部為暗紅色(為深層脈絡(luò)膜血管的顏色)，用裂隙燈顯微鏡在前置鏡下檢查，可見(jiàn)光線中斷，有視網(wǎng)膜下積液時(shí)孑L周有白色圈。如視網(wǎng)膜下積液多時(shí)，裂孔邊緣可見(jiàn)卷邊，形成孔源性視網(wǎng)膜脫離，以裂孔為中心的視網(wǎng)膜隆起，可發(fā)展為全視網(wǎng)膜脫離，有時(shí)可見(jiàn)玻璃體條索。機(jī)化斑、色素增殖或脈絡(luò)膜破裂、出血等也常常可以在有眼部外傷史的患者中見(jiàn)到。

　　3.視野檢查

　　可發(fā)現(xiàn)與黃斑裂孔相對(duì)應(yīng)的中心或旁中心暗點(diǎn)，視野損害以2—3度多見(jiàn).5度以上較少見(jiàn)，周邊視野無(wú)損害。眼底熒光血管造影( FFA)全層黃斑裂孔表現(xiàn)為熒光透見(jiàn)，外板層孔表現(xiàn)為不同程度的窗樣缺損，內(nèi)板層孔表現(xiàn)為微弱的透見(jiàn)熒光，如接近全層裂孔則表現(xiàn)為窗樣缺損。

　　4.光學(xué)相干斷層成像( OCT)

　　全層黃斑裂孔的OCT圖像表現(xiàn)為黃斑區(qū)深達(dá)色素上皮層的視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮全層缺失，孔邊緣清晰且周圍的視網(wǎng)膜增厚，視網(wǎng)膜下可有或無(wú)積液，伴有或無(wú)玻璃體后脫離，有時(shí)可見(jiàn)玻璃體后界膜對(duì)黃斑的牽引;板層裂孔則表現(xiàn)為中心凹外形變陡，部分神經(jīng)上皮層缺失。另外，發(fā)生外傷性黃斑裂孔的患者，常常還會(huì)伴有神經(jīng)上皮漿液性脫離，出血性色素上皮脫離，神經(jīng)上皮層間水腫，黃斑區(qū)增生膜形成，視網(wǎng)膜黃斑出血，黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層變薄等改變。

　　十一、外傷性脈絡(luò)膜脫離

　　對(duì)于本條款的理解與適用比較容易，只要是臨床能確診為外傷性脈絡(luò)膜脫離的就可以引用本條款進(jìn)行司法鑒定。如果損傷后對(duì)視力、視野有功能影響的，可以根據(jù)損傷程度引用相關(guān)條款進(jìn)行鑒定。

　　脈絡(luò)膜在視網(wǎng)膜和鞏膜之間，含有豐富血管和色素細(xì)胞，對(duì)外力沖擊的耐受性較視網(wǎng)膜差，當(dāng)眼球受到從前面來(lái)的外力的沖擊作用通過(guò)玻璃體傳到后極部時(shí)，堅(jiān)硬的鞏膜在其外面又有抵抗作用，使脈絡(luò)膜在內(nèi)外兩種作用夾攻下而發(fā)生破裂和出血或脫離。視力受影響的程度，可因破裂及脫離的部位而異，如破裂位于黃斑部或其周圍，可嚴(yán)重?fù)p害中心視力。

　　挫傷引起脈絡(luò)膜，引起玻璃體積血。積血量過(guò)多時(shí)，看不到眼底。止血藥物和促進(jìn)血液吸收藥物的療效尚未肯定。傷后3個(gè)月以上積血仍不能被吸收，可考慮作玻璃體摘除術(shù)。若伴有視網(wǎng)膜脫離(B型超聲波檢查)可考慮提前手術(shù)治療。

　　出血量不多，開(kāi)始局限，而后散開(kāi)。若介質(zhì)渾濁，應(yīng)做B超檢查，判斷是否有視網(wǎng)膜或脈絡(luò)膜脫離、視網(wǎng)膜裂孔及玻璃體脫離。如有黃斑損傷、脈絡(luò)膜破裂或視網(wǎng)膜脫離，可影響病人的視力恢復(fù)。

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