a)外傷性鼓膜穿孔6周不能自行愈合

　　本條款所規定的鼓膜穿孔主要的是有一個醫療終結時間(6周)，在此期間內不能愈合的就可以適用本條款鑒定。凡是用人工修復的就要認真地考慮，如果穿孑L較大，醫生通過臨床檢查及醫學經驗認為是不能自行愈合的，就實施了修補的方法，此種情況的也可以類推性適用本條款，但是必須有病歷證明是鼓膜的大穿孑L的(附有照片為更好)，并要有醫生的診療意見作為證明。

　　一、鼓膜的一般情況

　　鼓膜損傷常由異物刺傷、顳骨骨折和外耳道壓力急劇變化所致。鼓膜小穿孔一般能夠自行愈合，較大穿孔可行手術修補，少數鼓膜缺損無法修補。鼓膜穿孔和缺損均可影響耳的傳音功能。

　　本條款在司法鑒定的損傷中要注意一個問題，就是在損傷后傷者是先到醫院的，所以大多數在司法鑒定中已經是看不到原發性傷口了，有的只是留有傷后的瘢痕，或者是修補后的瘢痕，在此情況下一定要注意首診病歷的記錄和相關的客觀檢查，更要注意審查在修補前的穿孔照片，再審查是否有手術的適應證等。

　　對于鼓膜損傷后破裂后感染造成的不規則大穿孔，同樣以損傷后穿孔進行鑒定。

　　二、損傷程度評定要點

　　1.有明確的外傷史，這種外傷可以是耳部，也可以頭顱外傷或骨折，也可以是驟烈的空氣震動或耳部近處的聲響，用手掌直接打擊耳部是造成膜鼓穿孔的常見原因。在司法評定時要注意外界的這種外力完全可以導致膜鼓穿孑L，用損傷機制的理論完全可以解釋膜鼓穿孔就是這次外力造成的。

　　2.傷后有劇烈耳痛、耳鳴、耳內堵塞感和聽力減退。

　　3.有時伴有惡心和眩暈。

　　4.耳鏡檢查發現外耳道可有少量鮮血，鼓膜穿孔多呈不規則裂孔，周邊或耳道有新鮮血跡或血痂。

　　5.聽力學檢查：如傷前聽力正常，鼓膜外傷后純音測聽多為輕度傳導性聾，聽力損失多在45dB以內。如骨氣導聽閾大于50dB，則應懷疑聽骨鏈損傷。

　　6.中耳分析檢查：鼓室呈典型鼓膜穿孔圖像。

　　7.以傷后6周仍遺留膜鼓穿孔的，此種情況的才符合本條款評定損傷程度的條件。如果在傷后6周內(不含第42天)已經愈合的，就不能適用本條款鑒定為輕傷二級。因為本條款中的規定沒有上下浮動的天數，也就是沒有用“左右”這個詞，所以沒有規定的就不能外延。如果損傷后已經修補完畢的，在認真審查后或者是再做些客觀儀器檢查確定是經過修補后的，也可以適用本條款進行司法鑒定。但是要特別注意6周這個界定時間，如果是在6周后做的修補可以適用本條款鑒定，如果醫療終結時間尚沒有到(6周)即進行了修補手術的，原則上就不能適用本條款鑒定。

　　b)聽骨骨折或者脫位;聽骨鏈固定

　　本條款中規定的情況一共有三個鑒定要件：1.聽骨骨折;2.聽骨脫位;3.聽骨鏈固定。這三個要件中只要是具備一個條件的就可以適用本條款鑒定。

　　聽骨為人體中最小的一組小骨，由錘骨、砧骨和鐙骨連接而成聽骨鏈。當聲波沖擊鼓膜時，聽骨鏈相繼運動，使鐙骨底在前庭窗作向內或向外的運動，將聲波的振動轉換成機械能傳人內耳。聽骨的韌帶有錘上韌帶、錘前韌帶、錘外側韌帶、砧骨上韌帶、砧骨后韌帶和鐙骨環韌帶等，分別將相應聽骨固定于鼓室內。鼓室肌肉有鼓膜張肌和鐙骨肌。

　　此條款規定的比較明確，只要是經過客觀檢查確定有聽骨骨折或者脫位的一般者可伴有鼓室積血，在后期也可能出現粘連致聽骨鏈固定，出現此種情況的就可以適用本條款進行司法鑒定。本條款中并沒有界定聽骨骨折或者脫位的的程度，只要是有骨折的或者脫位的，再輕也適用本條款。

　　在本條款中有幾個界定的條件：第一個是要有鼓室的外傷性骨折或脫位，骨折或脫位后可以伴有出血、臨床上相當常見的炎癥滲出液，這一點在鑒定時要十分注 162

　　意的。第二個是在傷后的愈合過程中出現了鼓室的粘連并造成聽骨鏈固定這種后遺癥。粘連致聽骨鏈固定的原因很多，有鼓室的外傷性積血、也有常見的炎癥滲出液等。對于本條款中比較常見的異議就是理解為，由于鼓室的外傷性炎性滲出而導致的粘連并造成聽骨鏈固定。鼓室的外傷性積血可能導致粘連并造成聽骨鏈固定，但是局部外傷性的炎癥滲出液也同樣可能導致粘連并造成聽骨鏈固定，還有其他的情況也可能造成粘連并造成聽骨鏈固定，所以說本條款中的鼓室的外傷性積血造成聽骨鏈固定，是一個獨立的要件，只要是發生鼓室的外傷性積血或炎性滲出造成聽骨鏈固定的，就可以適用本條款鑒定。外傷后的炎性滲出導致聽骨鏈固定的，有時也在司法鑒定中發生爭議。但是如果在司法鑒定中出現了損傷的局部發生炎性滲出的并發生聽骨鏈固定的損傷后果，可以適用本條款鑒定。對于聽骨鏈的固定有時是不太容易檢查到的，必須通過專科的客觀檢查來確定。

　　如果損傷中發生了鼓室積血或是滲出的，沒有導致聽骨鏈的固定的，不能鑒定為輕傷‘二級(在輕微傷中有專門的條款規定)。

　　c)一耳聽力障礙(≥41dB HL)

　　聽力障礙檢查：對于聽力障礙的檢查可參考本標準附錄中的相關內容。詳見附錄：C.2聽力障礙檢查。

　　聽力障礙檢查應符合聽力障礙法醫學鑒定的基本要求，具體方法參考《聽力障礙法醫學鑒定規范》(SF/ZJD0103()01-2010)。

　　對于本條款的聽力障礙的理解與適用可以參考以上5.3聽器聽力損傷5.3.1重傷一級“a)兩耳聽力障礙(≥91dB HL)”條款中的相關內容。

　　d) -,f則前庭平衡功能障礙，伴同側聽力減退

　　本條款的釋義內容可以參考前面5.3聽器聽力損傷5.3.2重傷二級“e)雙側前庭功能喪失，睜眼行走困難，不能并足站立”條款中的相關內容。也可以說本條款中指的是前庭功能障礙，并不是前庭功能喪失，在檢查中傷者閉眼足不并立時可以站立或是站立不穩，兩足叉開時可以站立。特別要注意本條款中“障礙”的理解，與“喪失”是有明顯區別的。

　　在鑒定時還要特別注意的是，有很多病可能出現前庭功能障礙的臨床癥狀，所以一定要排除疾病引起的前庭功能障礙，也要排除損傷與疾病并存的情況。對于本條款并沒明確界定是傷后一過性表現，還是傷后醫療終結后的后遺癥表現，根據人體損傷鑒定標準中箍定原則，應當是在損傷后經過治療和康復所遺留的功能障礙。對于傷后一過性的前庭功能障礙是不能適用本條款的。

　　條款中還要求伴同側聽力減退，這一點要注意檢查聽力有無減退。在臨床上一般的前庭功能障礙的可伴有同側的聽力功能減退。在鑒定時要注意聽力是減退，但 163

　　是減退到什么程度在條款中沒有規定，只要是符合臨床上聽力減退標準的就可以適用本條款。也可以用本標準后面附錄中的聽力檢查分級標準來判斷。

　　e)一f-9耳道橫截面1/2以上狹窄

　　本條款主要指的是損傷到外耳道所導致的一側外耳道狹窄，如果是外傷后經過手術治療，最后導致的疤痕性狹窄時也可以適用本條款鑒定。

　　受傷的一側外耳道所造成的狹窄一定要達到橫截面1/2以上，這是本條款的關鍵地方，達不到這個數值要求的是不能鑒定為輕傷二級的。

　　在鑒定時一定要與正常一側的外耳道橫截面相比較，最好有照片相比對或者用客觀儀器檢查外耳道的橫截面，不然就容易發生異議，引起不必要的再鑒定。

　　本條款是對后遺癥的鑒定，不是對傷后當時情況的鑒定。在損傷后的短時間內由于水腫炎癥的影響可能出現外耳道橫截面的狹窄，此種情況的不能鑒定，一定要達到本標準總則中的醫療終結時間的規定后，外耳道橫截面1/2以上狹窄時，才可以適用本條款鑒定。

　　在司法鑒定中大多數的鑒定人不親自做耳部的檢查，也不做聽力的測定，主要是用傷后患者在醫院的病歷記錄，這一點要特別的注意。因為傷者在醫院的檢查多是在治療期，局部有創傷性水腫或炎性感染，所看到的外耳道橫截面不真實，所以要依醫療終結后的檢查為準。

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