a)外傷性鼓膜穿孔6周不能自行愈合

　　本條款所規(guī)定的鼓膜穿孔主要的是有一個(gè)醫(yī)療終結(jié)時(shí)間(6周)，在此期間內(nèi)不能愈合的就可以適用本條款鑒定。凡是用人工修復(fù)的就要認(rèn)真地考慮，如果穿孑L較大，醫(yī)生通過臨床檢查及醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為是不能自行愈合的，就實(shí)施了修補(bǔ)的方法，此種情況的也可以類推性適用本條款，但是必須有病歷證明是鼓膜的大穿孑L的(附有照片為更好)，并要有醫(yī)生的診療意見作為證明。

　　一、鼓膜的一般情況

　　鼓膜損傷常由異物刺傷、顳骨骨折和外耳道壓力急劇變化所致。鼓膜小穿孔一般能夠自行愈合，較大穿孔可行手術(shù)修補(bǔ)，少數(shù)鼓膜缺損無法修補(bǔ)。鼓膜穿孔和缺損均可影響耳的傳音功能。

　　本條款在司法鑒定的損傷中要注意一個(gè)問題，就是在損傷后傷者是先到醫(yī)院的，所以大多數(shù)在司法鑒定中已經(jīng)是看不到原發(fā)性傷口了，有的只是留有傷后的瘢痕，或者是修補(bǔ)后的瘢痕，在此情況下一定要注意首診病歷的記錄和相關(guān)的客觀檢查，更要注意審查在修補(bǔ)前的穿孔照片，再審查是否有手術(shù)的適應(yīng)證等。

　　對(duì)于鼓膜損傷后破裂后感染造成的不規(guī)則大穿孔，同樣以損傷后穿孔進(jìn)行鑒定。

　　二、損傷程度評(píng)定要點(diǎn)

　　1.有明確的外傷史，這種外傷可以是耳部，也可以頭顱外傷或骨折，也可以是驟烈的空氣震動(dòng)或耳部近處的聲響，用手掌直接打擊耳部是造成膜鼓穿孔的常見原因。在司法評(píng)定時(shí)要注意外界的這種外力完全可以導(dǎo)致膜鼓穿孑L，用損傷機(jī)制的理論完全可以解釋膜鼓穿孔就是這次外力造成的。

　　2.傷后有劇烈耳痛、耳鳴、耳內(nèi)堵塞感和聽力減退。

　　3.有時(shí)伴有惡心和眩暈。

　　4.耳鏡檢查發(fā)現(xiàn)外耳道可有少量鮮血，鼓膜穿孔多呈不規(guī)則裂孔，周邊或耳道有新鮮血跡或血痂。

　　5.聽力學(xué)檢查：如傷前聽力正常，鼓膜外傷后純音測(cè)聽多為輕度傳導(dǎo)性聾，聽力損失多在45dB以內(nèi)。如骨氣導(dǎo)聽閾大于50dB，則應(yīng)懷疑聽骨鏈損傷。

　　6.中耳分析檢查：鼓室呈典型鼓膜穿孔圖像。

　　7.以傷后6周仍遺留膜鼓穿孔的，此種情況的才符合本條款評(píng)定損傷程度的條件。如果在傷后6周內(nèi)(不含第42天)已經(jīng)愈合的，就不能適用本條款鑒定為輕傷二級(jí)。因?yàn)楸緱l款中的規(guī)定沒有上下浮動(dòng)的天數(shù)，也就是沒有用“左右”這個(gè)詞，所以沒有規(guī)定的就不能外延。如果損傷后已經(jīng)修補(bǔ)完畢的，在認(rèn)真審查后或者是再做些客觀儀器檢查確定是經(jīng)過修補(bǔ)后的，也可以適用本條款進(jìn)行司法鑒定。但是要特別注意6周這個(gè)界定時(shí)間，如果是在6周后做的修補(bǔ)可以適用本條款鑒定，如果醫(yī)療終結(jié)時(shí)間尚沒有到(6周)即進(jìn)行了修補(bǔ)手術(shù)的，原則上就不能適用本條款鑒定。

　　b)聽骨骨折或者脫位;聽骨鏈固定

　　本條款中規(guī)定的情況一共有三個(gè)鑒定要件：1.聽骨骨折;2.聽骨脫位;3.聽骨鏈固定。這三個(gè)要件中只要是具備一個(gè)條件的就可以適用本條款鑒定。

　　聽骨為人體中最小的一組小骨，由錘骨、砧骨和鐙骨連接而成聽骨鏈。當(dāng)聲波沖擊鼓膜時(shí)，聽骨鏈相繼運(yùn)動(dòng)，使鐙骨底在前庭窗作向內(nèi)或向外的運(yùn)動(dòng)，將聲波的振動(dòng)轉(zhuǎn)換成機(jī)械能傳人內(nèi)耳。聽骨的韌帶有錘上韌帶、錘前韌帶、錘外側(cè)韌帶、砧骨上韌帶、砧骨后韌帶和鐙骨環(huán)韌帶等，分別將相應(yīng)聽骨固定于鼓室內(nèi)。鼓室肌肉有鼓膜張肌和鐙骨肌。

　　此條款規(guī)定的比較明確，只要是經(jīng)過客觀檢查確定有聽骨骨折或者脫位的一般者可伴有鼓室積血，在后期也可能出現(xiàn)粘連致聽骨鏈固定，出現(xiàn)此種情況的就可以適用本條款進(jìn)行司法鑒定。本條款中并沒有界定聽骨骨折或者脫位的的程度，只要是有骨折的或者脫位的，再輕也適用本條款。

　　在本條款中有幾個(gè)界定的條件：第一個(gè)是要有鼓室的外傷性骨折或脫位，骨折或脫位后可以伴有出血、臨床上相當(dāng)常見的炎癥滲出液，這一點(diǎn)在鑒定時(shí)要十分注 162

　　意的。第二個(gè)是在傷后的愈合過程中出現(xiàn)了鼓室的粘連并造成聽骨鏈固定這種后遺癥。粘連致聽骨鏈固定的原因很多，有鼓室的外傷性積血、也有常見的炎癥滲出液等。對(duì)于本條款中比較常見的異議就是理解為，由于鼓室的外傷性炎性滲出而導(dǎo)致的粘連并造成聽骨鏈固定。鼓室的外傷性積血可能導(dǎo)致粘連并造成聽骨鏈固定，但是局部外傷性的炎癥滲出液也同樣可能導(dǎo)致粘連并造成聽骨鏈固定，還有其他的情況也可能造成粘連并造成聽骨鏈固定，所以說本條款中的鼓室的外傷性積血造成聽骨鏈固定，是一個(gè)獨(dú)立的要件，只要是發(fā)生鼓室的外傷性積血或炎性滲出造成聽骨鏈固定的，就可以適用本條款鑒定。外傷后的炎性滲出導(dǎo)致聽骨鏈固定的，有時(shí)也在司法鑒定中發(fā)生爭(zhēng)議。但是如果在司法鑒定中出現(xiàn)了損傷的局部發(fā)生炎性滲出的并發(fā)生聽骨鏈固定的損傷后果，可以適用本條款鑒定。對(duì)于聽骨鏈的固定有時(shí)是不太容易檢查到的，必須通過專科的客觀檢查來確定。

　　如果損傷中發(fā)生了鼓室積血或是滲出的，沒有導(dǎo)致聽骨鏈的固定的，不能鑒定為輕傷‘二級(jí)(在輕微傷中有專門的條款規(guī)定)。

　　c)一耳聽力障礙(≥41dB HL)

　　聽力障礙檢查：對(duì)于聽力障礙的檢查可參考本標(biāo)準(zhǔn)附錄中的相關(guān)內(nèi)容。詳見附錄：C.2聽力障礙檢查。

　　聽力障礙檢查應(yīng)符合聽力障礙法醫(yī)學(xué)鑒定的基本要求，具體方法參考《聽力障礙法醫(yī)學(xué)鑒定規(guī)范》(SF/ZJD0103()01-2010)。

　　對(duì)于本條款的聽力障礙的理解與適用可以參考以上5.3聽器聽力損傷5.3.1重傷一級(jí)“a)兩耳聽力障礙(≥91dB HL)”條款中的相關(guān)內(nèi)容。

　　d) -,f則前庭平衡功能障礙，伴同側(cè)聽力減退

　　本條款的釋義內(nèi)容可以參考前面5.3聽器聽力損傷5.3.2重傷二級(jí)“e)雙側(cè)前庭功能喪失，睜眼行走困難，不能并足站立”條款中的相關(guān)內(nèi)容。也可以說本條款中指的是前庭功能障礙，并不是前庭功能喪失，在檢查中傷者閉眼足不并立時(shí)可以站立或是站立不穩(wěn)，兩足叉開時(shí)可以站立。特別要注意本條款中“障礙”的理解，與“喪失”是有明顯區(qū)別的。

　　在鑒定時(shí)還要特別注意的是，有很多病可能出現(xiàn)前庭功能障礙的臨床癥狀，所以一定要排除疾病引起的前庭功能障礙，也要排除損傷與疾病并存的情況。對(duì)于本條款并沒明確界定是傷后一過性表現(xiàn)，還是傷后醫(yī)療終結(jié)后的后遺癥表現(xiàn)，根據(jù)人體損傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)中箍定原則，應(yīng)當(dāng)是在損傷后經(jīng)過治療和康復(fù)所遺留的功能障礙。對(duì)于傷后一過性的前庭功能障礙是不能適用本條款的。

　　條款中還要求伴同側(cè)聽力減退，這一點(diǎn)要注意檢查聽力有無減退。在臨床上一般的前庭功能障礙的可伴有同側(cè)的聽力功能減退。在鑒定時(shí)要注意聽力是減退，但 163

　　是減退到什么程度在條款中沒有規(guī)定，只要是符合臨床上聽力減退標(biāo)準(zhǔn)的就可以適用本條款。也可以用本標(biāo)準(zhǔn)后面附錄中的聽力檢查分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)來判斷。

　　e)一f-9耳道橫截面1/2以上狹窄

　　本條款主要指的是損傷到外耳道所導(dǎo)致的一側(cè)外耳道狹窄，如果是外傷后經(jīng)過手術(shù)治療，最后導(dǎo)致的疤痕性狹窄時(shí)也可以適用本條款鑒定。

　　受傷的一側(cè)外耳道所造成的狹窄一定要達(dá)到橫截面1/2以上，這是本條款的關(guān)鍵地方，達(dá)不到這個(gè)數(shù)值要求的是不能鑒定為輕傷二級(jí)的。

　　在鑒定時(shí)一定要與正常一側(cè)的外耳道橫截面相比較，最好有照片相比對(duì)或者用客觀儀器檢查外耳道的橫截面，不然就容易發(fā)生異議，引起不必要的再鑒定。

　　本條款是對(duì)后遺癥的鑒定，不是對(duì)傷后當(dāng)時(shí)情況的鑒定。在損傷后的短時(shí)間內(nèi)由于水腫炎癥的影響可能出現(xiàn)外耳道橫截面的狹窄，此種情況的不能鑒定，一定要達(dá)到本標(biāo)準(zhǔn)總則中的醫(yī)療終結(jié)時(shí)間的規(guī)定后，外耳道橫截面1/2以上狹窄時(shí)，才可以適用本條款鑒定。

　　在司法鑒定中大多數(shù)的鑒定人不親自做耳部的檢查，也不做聽力的測(cè)定，主要是用傷后患者在醫(yī)院的病歷記錄，這一點(diǎn)要特別的注意。因?yàn)閭咴卺t(yī)院的檢查多是在治療期，局部有創(chuàng)傷性水腫或炎性感染，所看到的外耳道橫截面不真實(shí)，所以要依醫(yī)療終結(jié)后的檢查為準(zhǔn)。

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