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　　【 】第 號

　　根據《中華人民共和國刑事訴訟法》第三十四條、第二百八十六條的規定及(法律援助機構)的來函，本所指派——律師擔任——案件犯罪嫌疑人(被告人或被申請人)——的——(辯護人或訴訟代理人)。

　　特此函告。

　　律所名稱：

　　電話：傳真：郵編：

　　地址：

　　律師姓名：電話：郵箱：

　　(律師事務所章)

　　年 月 日

　　注：本函用于擔任法律援助機構指派的刑事案件或強制醫療案件訴訟代理人時，向偵查機關、檢察機關、審判機關提交。

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