拒不執行判決、裁定案刑事(附帶民事)自訴狀實例

說明：

為了方便您更好地參加訴訟，保護您的合法權利，請填寫本表。

1. 起訴時需提供自訴人、被告人的身份證或戶口本等身份材料，如無法提供被告人的身份材料， 需提供被告人的聯系電話、住址等信息。自訴人為單位的，需提供營業執照復印件，訴訟代表人身  份證、在職證明等材料。

2. 委托律師為訴訟代理人的，需提供授權委托書、律師事務所公函及律師證復印件。

委托其他自然人為訴訟代理人的，需提供授權委托書、受托人身份材料、與自訴人關系的證 明等。

3. 如果被害人死亡、喪失行為能力或者因受強制、威嚇等無法告訴，或者是限制行為能力人以 及因年老、患病、盲、聾、啞等不能親自告訴，其法定代理人、近親屬告訴或者代為告訴的，應當 提供與被害人關系的證明和被害人不能親自告訴的原因的證明。

4. 證據材料需說明證據名稱和來源，有證人的，需提供證人的姓名、住址、聯系方式等;有多 名證人的，請提供證人名單。

5. 自訴人由于被告人的犯罪行為而遭受物質損失，同時提起附帶民事訴訟的，需填寫本表附帶民

事部分有關內容。

6. 本表有些內容可能與您的案件無關，您認為與案件無關的項目可以填“無”或不填;對于本 表中勾選項可以在對應項打“√ ”;您認為另有重要內容需要列明的，可以另附頁填寫。

7. 本表 word 電子版填寫時，相關欄目可復制粘貼或擴容，但不得改變要素內容、格式設置。例  如，多自訴人、多被告人或多訴訟代理人等情況，可根據實際情況復制粘貼;需填寫文字較多時， 可根據實際對欄目進行擴容等。

★特別提示★

如果訴訟參與人違反有關規定，虛假訴訟、惡意訴訟、濫用訴權，人民法院將視違法情形依法 追究責任。

當事人信息

自訴人     (自然人)

姓名：李 ×

性別：男R   女□

出生日期：1980 年  × 月  × 日

民族：漢

出生地：廣東省中山市

文化程度： 高中

職業：無業                     工作單位：無

戶籍地：廣東省中山市 ×× 小區 × 單元  × 號

住址：廣東省中山市 ×× 小區 × 單元  × 號

聯系電話： ×××××××××××

證件類型： 身份證

證件號碼： ××××××××××××××××××

自訴人   (單位)

名稱：

住所地(主要辦事機構所在地)： 注冊地：

統一社會信用代碼：

法定代表人：              職務：聯系電話： 實際控制人 / 負責人：職務：聯系電話：訴訟代表人：              職務：聯系電話：

訴訟代理人

有R

姓名：楊 ××

單位： ×× 律師事務所   職務：律師   聯系電話：××××××××××× (訴訟代理人為非律師的自然人，請增加填寫以下信息)

住址：

證件類型： 證件號碼：

與自訴人的關系： 無□

法定代理人或 代為告訴人

有□

姓名：

性別：男□    女□

出生日期： 民族：

文化程度：

職業：                                       工作單位：

住址：

聯系電話： 證件類型： 證件號碼：

與自訴人的關系： 無R

被告人     (自然人)

姓名：張 ××

性別：男R   女□

出生日期：1974 年  × 月  × 日

民族：漢

出生地： 山西省臨汾市

文化程度：初中

職業：                                      工作單位：無

戶籍地： 山西省臨汾市 ×× 號

住址： 山西省臨汾市 ×× 號

聯系電話： ×××××××××××

證件類型：身份證

證件號碼：××××××××××××××××××

被告人   (單位)

名稱：

住所地(主要辦事機構所在地)： 注冊地：

統一社會信用代碼：

法定代表人：              職務：聯系電話： 實際控制人 / 負責人：職務：聯系電話：訴訟代表人：              職務：聯系電話：

是否提起附帶民事訴訟

是□                                         否R

訴訟請求

請求對被告人 張 ×× 以拒不執行判決、裁定罪追究刑事責任。

事實與理由

1. 事實：

(1)自訴人訴被告人民間借貸糾紛一案，山西省  ×× 人民法院于 2020 年 × 月 × 日作出

(2020)××  號民事判決書，判決被告人張  ×× 于 2020 年 7 月 30  日前償還本金 50 萬元及利息。

(2)民事判決書生效之后，因被告人張 ×× 未執行判決，自訴人于 2020 年 10 月 8  日向 ×× 人民法院申請強制執行。經法院通知，被告人張 ×× 未向法院報告財產。

(3)經自訴人了解，2019 年 6 月  × 日至 2020 年 8 月  ×  日期間，被告人張  ×× 在  ×× 項目拆遷中，受領了房屋征收補償款 1 千余萬元。故張  ×× 有可供執行的財產。

(4) 自訴人于 2020 年 12 月  × 日向 ×× 公安局提出控告，×× 公安局出具《不予立案通知書》。

2. 理由(被告人涉嫌犯罪、承擔附帶民事賠償責任的法律依據)：

根據《最高人民法院關于審理拒不執行判決、裁定刑事案件適用法律若干問題的解釋》第二條 規定，負有執行義務的人有能力執行而實施下列行為之一的，應當認定為全國人民代表大會常務委 員會關于刑法第三百一十三條的解釋中規定的“申請執行人曾經提出控告，而公安機關或者人民檢 察院對負有執行義務的人不予追究刑事責任的。”被告人張 ×× 的行為觸犯了刑法第三百一十三條 的規定，構成拒不執行判決、裁定罪，應追究其刑事責任。

證據清單    (證據材料另附)

1. 山西省 ×× 人民法院作出的(2020)×× 號民事判決書，執行通知書及送達回證、被執行人財產申報表。

2. ×× 公安局不予立案通知書、被告人在 ×× 拆遷項目領款資料。

具狀人(簽字、蓋章)： 李 ×

日期：

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