鼻骨粉碎性骨折;雙側(cè)鼻骨骨折;鼻骨骨折合并上頜骨額突骨折;鼻骨骨折合并鼻中隔骨折;雙側(cè)上頜骨額突骨折

　　本條款中所規(guī)定的內(nèi)容較多，但是每一種損傷類型都是一個(gè)獨(dú)立的內(nèi)容。只要是損傷到其中…內(nèi)容時(shí)即符合本條款規(guī)定。如果有兩種以上者則不能適用本條款可以適用本標(biāo)準(zhǔn)的其他條款鑒定。

　　一、鼻骨粉碎性骨折，雙側(cè)鼻骨骨折伴移位

　　本條款中的界定標(biāo)準(zhǔn)是鼻骨粉碎性骨折或者雙側(cè)鼻骨骨折伴移位，這兩種骨折在i臨床L有時(shí)可以診斷一種性質(zhì)的骨折。有時(shí)兩處以上的骨折不發(fā)在同一部位，相距有一定的距離，即鼻骨的多處骨折，如果兩處以上的骨折發(fā)生的部位在一起或距離較近時(shí)，即診斷為粉碎性骨折。

　　條款中只是規(guī)定了粉碎性骨折或者雙側(cè)鼻骨骨折伴移位，并沒有規(guī)定其他的界定條件，例如外鼻的損傷、傷后的瘢痕形成等。只要是損傷后經(jīng)過影像診斷為粉碎性或雙側(cè)鼻骨骨折伴移位的就可以適用本條款進(jìn)行司法鑒定。對于瘢痕形成或者功能有輕度障礙的可以適用本標(biāo)準(zhǔn)中的其他條款鑒定。 。

　　二、鼻骨骨折合并上頜骨額突骨折

　　本條款中所指的鼻骨骨折是鼻骨的單純性骨折，所以條款中規(guī)定鼻骨骨折一定要合并有上頜骨額突骨折。因?yàn)樯项M骨在解剖上就有多個(gè)突起，分別與額骨、顴骨、鼻骨，篩骨、淚骨、蝶骨、腭骨等諸多骨骼相連，兩側(cè)上頜骨在中線處連接成鼻腔。上頜骨與諸骨相連的骨縫和上頜竇壁為薄弱區(qū)，易發(fā)生骨折。暴力較大時(shí)，匕頜骨和與之相連的骨可同時(shí)骨折。本條款中的上頜骨額突骨折就是七頜骨與額骨相連接的地方骨折。這種骨折可以是單純性線型或是裂隙型。

　　如果鼻骨粉碎性骨并伴有上頜骨額突骨折時(shí)，如果條款有專門規(guī)定的，可以按專門規(guī)定鑒定。如果沒有專門條款的，可以按本條款類推性鑒定。

　　三、鼻骨骨折合并鼻中隔骨折

　　鼻中隔是一種較脆的軟骨，并有一定的韌性，一般情況下不會(huì)出現(xiàn)骨折，只有外傷中可以出現(xiàn)骨折或者穿孔。鼻中隔穿孔系鼻中隔軟骨部或骨部因外傷或其他原因穿破，形成大小不等的穿孔，使兩腔相通，可為某些疾病的癥狀或后遺癥，癥狀并不一定明顯。在對外傷后出現(xiàn)鼻中隔穿孔的病例，一定要進(jìn)行鑒定診斷，排除患者有無先天性的鼻中隔偏曲及發(fā)育不良的情況(先天性的鼻中隔穿孔)。所以在適用本條款中一定要有局部外傷史，傷后出現(xiàn)鼻出血，通過CT檢查能認(rèn)定為新鮮的骨折，必要時(shí)可以跟蹤檢查幾次。

　　四、雙側(cè)上頜骨額突骨折鼻骨與上頜骨額突解剖關(guān)系緊密，可發(fā)生各自骨折，也常發(fā)生聯(lián)合骨折。鼻骨

　　骨折臨床表現(xiàn)為鼻梁的下塌。上頜骨額突骨折則表現(xiàn)為鼻背的下陷，伴鼻通氣不好。鼻骨骨折攝鼻骨側(cè)位X線片僅是一種診斷方法，可同時(shí)結(jié)合及手觸摸骨擦感進(jìn)行診斷，做CT檢查可清晰顯示上頜骨額突骨折的程度及類型。

　　本條款特別規(guī)定是雙側(cè)上頜骨額突骨折，如果是一側(cè)的上頜骨額突骨折時(shí)，本標(biāo)準(zhǔn)中如果有專門條款規(guī)定的，可以按專門規(guī)定鑒定，沒有專門條款規(guī)定的不能適用本條款鑒定。

　　五、鼻及鼻竇骨折的影像學(xué)表現(xiàn)

　　(一)X線表現(xiàn)

　　1.鼻骨骨折：X線平片上(側(cè)位)可見骨骨折線，常有變形和骨折片移位等。

　　2.額竇骨折：可使前壁、后壁同時(shí)受累。前壁骨折可為線狀、凹陷和開放性骨折，側(cè)位及正位像易于查出。后壁骨折常較嚴(yán)重，顱內(nèi)可出現(xiàn)氣體。側(cè)位體層片可為后壁骨折提供可靠的參考依據(jù)。

　　3.上頜竇骨骨折：上壁骨折，可顯示眶底下移，骨折處可呈現(xiàn)“天窗”形，上頜竇腔內(nèi)可混濁，密度增高;坐位可顯示有竇內(nèi)出血;前壁及顴骨骨折，X線片上可相應(yīng)見有骨折線及凹陷。近年來，國內(nèi)外關(guān)于眶底暴折(在臨床上也有的學(xué)者稱為眶壁爆裂性骨折)的發(fā)生率有增高趨勢。瓦氏位對下眶骨折的診斷率較高，克氏位適用于內(nèi)壁形骨折。平片能發(fā)現(xiàn)眶壁骨折、眶內(nèi)氣腫、眶內(nèi)容物向篩竇或上頜竇脫出以及出血引起的上頜竇透過度下降。但在上頜竇炎或竇內(nèi)出血時(shí)，眶內(nèi)容物向竇內(nèi)的突出往往表現(xiàn)不出來。若未發(fā)現(xiàn)骨折線或骨折片，但患側(cè)眶底壁可出現(xiàn)滴淚征，即在眶底壁向上頜竇突出的半球形軟組織陰影。正常眶緣及眶底部“雙線”消失，患側(cè)上頜竇內(nèi)可見有嵌入的眶內(nèi)容，患側(cè)鼻竇模糊及眼眶氣腫。平片可分為直接征象和間接征象：直接征象是骨壁的斷離、缺損、游離骨片、骨壁移位。間接征象包括軟組織腫脹、血腫、竇內(nèi)血液潴留、皮下或眶內(nèi)氣腫、軟組織移位等。平片中無陽性發(fā)現(xiàn)者不能否認(rèn)骨折的存在。斷層片能較好地顯示骨折的部位，特別是對內(nèi)壁型骨折診斷較高。

　　(二)CT表現(xiàn)

　　一般鼻及鼻竇外傷性骨折無需進(jìn)行CT掃描，普通的X線平片及斷層片足以為提供診斷的幫助。由于鼻竇系含氣骨性空腔，平片對其骨壁、粘膜及含氣對比度常有局限性，而CT掃描有更高的分辨率，可明顯提高鼻竇疾病的診斷精確度。因此，遇有下列情況之一者，應(yīng)行CT掃描，以提高診治率。

　　1.-側(cè)或兩側(cè)多組鼻竇骨折。

　　2.上頜竇骨折合并眶底骨折，造成眼球運(yùn)動(dòng)障礙、視力下降或失明。

　　3.額、篩、蝶竇骨折伴有腦脊液鼻漏或損傷視神經(jīng)而出現(xiàn)失明者等。

　　CT檢查可確定骨折位置、范圍、形狀及移位，可確定通過骨折裂隙出現(xiàn)的軟組織疝。常為下直肌及眶脂肪，可確定眼肌腫脹、移位及嵌入物以及鼻竇積血征象。冠狀面掃描在觀察眶壁骨折和眶內(nèi)脂肪脫出程度上優(yōu)于橫斷面。而橫斷面 的特點(diǎn)是能清晰顯示眼球陷沒和眼外肌及視神經(jīng)。骨窗下除可觀察眶壁骨折外，同時(shí)可顯示上頜骨、眶尖、視神經(jīng)管等處骨折情況。軟組織窩下可觀察骨折引起的眶骨內(nèi)氣腫，出血引起的眼肌紡錘狀密度增加影，眼肌移位、眶內(nèi)脂肪向上頜竇或篩竇突出及眶內(nèi)脂肪和眼外肌嵌頓情況不，上頜竇或篩竇出血等。CT為確定額竇、篩竇、蝶竇骨折伴有的腦脊液鼻漏、視神經(jīng)損傷等，都通過影像提直接證據(jù)。

　　(三)磁共振檢查表現(xiàn)

　　由于磁共振檢查上無骨壁信號，對軟組織分辨力強(qiáng)，能更好地鑒別脂肪組織和眼外肌，可在三維方向上掃描。因此對眶壁爆裂性骨折能獲得CT不能獲得的眶內(nèi)容物的詳細(xì)情況，為選擇手術(shù)適用癥、術(shù)式及判斷預(yù)后提供可靠依據(jù)。

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